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Cancer et fertilité : quel accompagnement en 2018 ?

La préservation de la fertilité est une question majeure pour améliorer la qualité de vie des patients atteints de cancer. Si des solutions existent, les défis restent nombreux.

Les traitements du cancer peuvent altérer la fertilité des patients. Des techniques très diverses existent pour préserver au mieux les chances de procréation et l’accès à une information sur cette prise en charge est inscrite dans la loi. Pour autant, force est de constater que les patients concernés ne sont pas toujours orientés vers les consultations spécialisées et que des limites techniques persistent. Comment améliorer cette question majeure de l’après cancer ?

Qu’il s’agisse de chirurgie, de radiothérapie ou de chimiothérapie, les traitements anticancéreux sont susceptibles d’altérer la fertilité des patients, voire d’induire une stérilité totale. Les organes de la reproduction peuvent, par exemple, être directement touchés par l’acte chirurgical ou une radiothérapie de la zone pelvienne ou abdominale basse. La fonction reproductive peut aussi être altérée par des chimiothérapies, toxiques pour les cellules germinales – ovocytes et spermatozoïdes. Enfin, certaines interventions de chirurgie ou de radiothérapie réalisées au niveau cérébral sont aussi associées à cette problématique dès lors qu’elles sont susceptibles d’affecter des zones impliquées dans la régulation des hormones sexuelles.

Une question de santé publique bien identifiée

Hommes, femmes ou enfants, tous les patients qui reçoivent un diagnostic de cancer et dont les traitements risquent d’altérer la fertilité doivent être informés des risques et orientés vers une prise en charge spécialisée. Celle-ci est inscrite dans les lois de bioéthique depuis 19941 et sa mise en œuvre est l'un des objectifs du Plan cancer actuel (2014-2019) comme du précédent (2009-2013).

En octobre 2012, l’Agence de la biomédecine (ABM) et l’Institut national du cancer (INCa) réalisaient un état des connaissances sur les conséquences des traitements et la préservation de la fertilité. Selon eux, « l’accès à la préservation de la fertilité est jugé insuffisant et inégalitaire ». Etaient pointées, notamment, une disparité de prise en charge entre hommes et femmes, une information insuffisante et une connaissance parcellaire des effets toxiques des traitements. Enfin, les auteurs relevaient des dysfonctionnements organisationnels : le moment et la manière d’expliquer les risques des traitements et les options de préservation de la fertilité n’étaient pas intégrés dans le parcours du patient.

10 700
femmes de moins
de 40 ans*
29 500
hommes de moins
de 60 ans*

Aujourd’hui, des dispositifs ont été mis en place, pour les professionnels et pour les patients comme la « Plateforme régionale Cancer & Fertilité » créée par le réseau régional de cancérologie Onco-PACA-Corse. L’offre de soins a évolué et tend à s’intégrer à la prise en charge globale du patient, grâce au développement des consultations spécialisées d’oncofertilité. Pourtant, dans une étude publiée en novembre 2017, l’INCa et l’ABM reprenaient l’observation faite cinq années plus tôt : « l’accès à la préservation de la fertilité n’est pas encore effectif pour l’ensemble des patients ayant guéri de leur cancer ». Les deux agences rappelaient les besoins : environ 40 000 personnes (10 700 femmes de moins de 40 ans et 29 500 hommes de moins de 60 ans) seraient chaque année en situation de recevoir une information sur les risques des traitements pour leur fertilité ultérieure et sur les options envisageables pour la préserver.

Des solutions médicales diverses

Gynécologue-obstétricienne
Blandine Courbière

Notre projet consiste à identifier les anomalies génétiques qui surviennent dans les ovocytes sous l’effet des chimiothérapies...

Selon les situations médicales, différentes solutions peuvent être envisagées pour préserver la fertilité des patients. Certaines visent à prévenir les effets néfastes des traitements, comme l’allègement de certaines chirurgies de la prostate ou le déplacement transitoire des ovaires lors de la radiothérapie. Certains médicaments permettent aussi de mettre le système ovarien « au repos » pendant la durée de la chimiothérapie2. D’autres approches visent à anticiper les effets des traitements : conservation des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) ou des tissus ovariens ou testiculaires. Le choix de la méthode dépend de l’âge du patient (pubère ou non), c’est-à-dire du degré de maturité de ses gamètes, ainsi que de la possibilité d’administrer un traitement hormonal parfois nécessaire pour stimuler la maturation d’ovocytes en vue du prélèvement. 

Pour chaque option, les avantages, les limites et les risques doivent être expliqués au patient (ou à ses parents), afin qu’un consentement éclairé puisse être assuré.

Si les options techniques sont nombreuses, elles ne sont pas pour autant toujours pleinement satisfaisantes : le prélèvement de tissu ovarien ou testiculaire avant les traitements, en vue d’une autogreffe ultérieure, peut comporter un risque de réintroduction de cellules cancéreuses ; des ovocytes prélevés après le début d’une chimiothérapie initiée en urgence risquent de comporter des anomalies pouvant agir sur le développement de l’embryon voire du bébé à naître… La biologie de la reproduction reste donc un champ important de recherches, tant fondamental que clinique pour améliorer encore l’efficacité et la sécurité des protocoles (voir l’encadré ci-contre).

Faire des états des lieux approfondis

Si la compréhension des mécanismes biologiques liés à la préservation de la fertilité est complexe, celle des situations médicales et humaines des patients l’est tout autant. Or, pour améliorer la qualité de vie, la réponse médicale doit reposer sur une connaissance globale de chaque cas : à quel risque précis est exposé le patient pris en charge pour tel cancer avec tel traitement ? Dans quelle mesure peut-il envisager un projet parental une fois la maladie écartée ? Pour les jeunes femmes touchées par un cancer du sein localisé, par exemple, Anne-Sophie Hamy-Petit, gynécologue et chercheuse à l’Institut Curie, estime que ces questions sont de premier ordre : tout d’abord, les chimiothérapies qui leur sont généralement prescrites ne sont pas aussi toxiques que peuvent l’être celles qui sont administrées aux enfants ou contre les cancers du sang, elles devraient donc, a priori, moins altérer la fertilité des patientes. En revanche, la prise en charge peut être très longue quand une hormonothérapie de cinq ans est prescrite et décale d’autant un éventuel projet parental. « Aujourd’hui il est difficile de donner une information claire à nos patientes sur le risque réel d’infertilité » déplore la clinicienne, qui constate la pauvreté des données sur la fertilité des femmes étant guéries d’un cancer du sein : « On sait par différentes études que des grossesses surviennent chez seulement 3 à 10 % des anciennes patientes. Mais il existe beaucoup de raisons pour lesquelles la conception peut ne pas avoir lieu, l’infertilité n’en est qu’une ! »

Chirurgien spécialiste du cancer du sein
Fabien Reyal

Patient, ancien patient, proche… toute expérience vécue est une donnée qui peut avoir une grande valeur pour un projet de recherche !

C’est en interrogeant un millier de femmes (250 anciennes patientes et 750 témoins) et en les suivant pendant trois ans qu’Anne-Sophie Hamy-Petit espère obtenir des réponses. Pour réaliser cette étude (étude FEERIC - Fertilité grossesse et contraception après un cancer du sein), la chercheuse s’est tournée vers la plateforme collaborative des Seintinelles, destinée à mettre en relation des citoyens volontaires et les chercheurs (voir l’entretien de Fabien Reyal) et dont la Fondation ARC est partenaire depuis sa création en 2013. « Non seulement nous pourrons comparer de façon très simple les taux de grossesse dans les deux groupes de femmes, mais nous prévoyons aussi de les interroger sur leurs désirs d’enfant, sur les moyens de contraception employés ou encore sur l’accompagnement de ces sujets par le corps médical » explique l’initiatrice de l’étude. Enfin, ces informations seront mises en regard des traitements que les patientes déclareront avoir reçus : chimiothérapie, hormonothérapie…

Au-delà d’un simple chiffre reflétant la fertilité réelle des femmes après un cancer du sein, c’est donc un état des lieux approfondi que cette étude participative devrait établir. Enfin, Anne-Sophie Hamy-Petit n’exclut pas la possibilité d’aboutir à des recommandations afin d’améliorer l’accompagnement des quelques 2 500 femmes de moins de 40 ans qui, chaque année, reçoivent un diagnostic de cancer du sein.


R. D.

Source : Préservation de la fertilité et cancer, estimation de la population concernée, Fiche d’analyse, collection Les données, Institut national du cancer/Agence de la biomédecine, novembre 2017

1. La loi stipule que toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de son tissu germinal […] lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible d’altérer sa fertilité.

2. Ce silence hormonal temporaire permettrait de réduire la sensibilité des cellules reproductrices aux effets toxiques des molécules de chimiothérapie et donc de préserver une réserve d’ovocytes suffisante pour imaginer une grossesse ultérieure.


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