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Thérapies ciblées et immunothérapie à l'assaut du cancer du poumon

Cancer le plus mortel en France comme dans de très nombreux pays, le cancer du poumon mobilise les efforts des chercheurs, qui travaillent à développer de nouvelles thérapies.

En 2012, selon les estimations de l'Institut national du cancer, 39 495 nouveaux cas de cancer du poumon ont été diagnostiqués en France.

Si l'incidence est à peu près stable depuis 1980 pour les hommes (qui représentent 71 % des nouveaux cas), le nombre de femmes atteintes augmente lui fortement depuis une trentaine d’années, en raison surtout d'un tabagisme féminin plus récent. Le cancer du poumon reste aujourd'hui le cancer le plus mortel en France. Il a causé 29 949 décès en 2012. Comment faire reculer cette maladie ?

Dépister ou ne pas dépister ?

Il n'existe pas à ce jour de dispositif de dépistage organisé des cancers du poumon, comme cela peut exister pour d'autres cancers fréquents comme le cancer du sein et le cancer colorectal. Des pistes sont actuellement en cours d'évaluation, notamment pour les personnes à haut risque en raison d'un tabagisme important. Pour le docteur Benjamin Besse, de l'Institut d'oncologie thoracique qui rassemble des équipes médicales de Gustave Roussy (Villejuif) et du Centre chirurgical Marie-Lannelongue (Le Plessis-Robinson), « on sait aujourd'hui qu’un dépistage annuel par scanner thoracique à faible dose peut avoir un intérêt pour les « gros » fumeurs de plus de 55 ans ». Ces conclusions s'appuient notamment sur les résultats d'une étude américaine publiée en 20111 qui a montré l'intérêt d'un dépistage par scanner pour réduire la mortalité par cancer du poumon.

Toutefois, plusieurs questions se posent sur l'utilisation du scanner pour le dépistage. L'irradiation subie lors d'un scanner est forte, et par comparaison bien plus intense que celle d'une radio du thorax (qui elle, est inutile dans cette indication). Ce constat conduit les professionnels à s’interroger sur les éventuelles conséquences sur le long terme d'un tel examen. De plus, chez près d'un fumeur sur deux, le scanner révèle des anomalies : ces dernières ne sont pas toujours synonymes de tumeurs malignes mais peuvent avoir d'autres origines, comme les séquelles d'une ancienne infection ou la présence d'un nodule bénin. Le docteur Besse en conclut ainsi qu'aujourd'hui, « l'arrêt du tabac est une mesure beaucoup plus efficace que le dépistage. Avant de réfléchir à la mise en place d'un dépistage coûteux, il faut surtout que la politique de lutte contre le tabagisme soit renforcée. »

Des médicaments « à la carte »

La prise en charge a évolué ces dernières années, en particulier pour le cancer du poumon dit « non à petites cellules », qui concerne plus de quatre cas sur cinq. C'est notamment vrai pour les tumeurs touchant des personnes qui ne fument pas ou peu : dans ces situations, on met plus facilement en évidence des anomalies moléculaires qui jouent souvent un rôle majeur dans l'apparition du cancer et constituent des cibles privilégiées pour de nouvelles thérapies. « L’analyse des gènes de la tumeur guide aujourd'hui la prise en charge, détaille le docteur Besse : on retrouve des mutations sur des gènes d’intérêt (connus pour être impliqués dans la survenue de cancers) dans près de la moitié des cancers et, dans 15 % des cas, nous disposons d'un médicament à la carte ». Cette nouvelle approche de médecine dite personnalisée vise à prescrire au patient, selon les caractéristiques génétiques de sa tumeur, une molécule adaptée. Aujourd'hui, quatre médicaments de cette famille, appelés thérapies ciblées, sont autorisés : le crizotinib, prescrit aux patients porteurs d'un réarrangement du gène ALK, ainsi que le gefitinib, l’erlotinib et l'afatinib pour les personnes porteuses d'une mutation du gène EGFR. Ainsi, en 2012, plus de 22 000 patients ont pu bénéficier en France de la recherche d'une mutation sur le gène EGFR. Une telle anomalie a été repérée dans 10 % des cas, guidant alors la prise en charge vers l'une des thérapies ciblées disponibles.

La recherche d'autres mutations, connues pour être impliquées dans d'autres cancers, pourrait également bénéficier aux patients atteints de cancer du poumon. C'est le cas par exemple de la mutation du gène BRAF, repérée chez près d'un patient atteint de mélanome sur deux. Cette mutation est également présente dans environ 1 % des tumeurs pulmonaires. Ces personnes pourraient alors être traitées par le vemurafenib ou le dabrafenib, deux thérapies ciblées aujourd'hui autorisées pour traiter certains mélanomes et actuellement évaluées dans des essais thérapeutiques sur le cancer bronchique. Les travaux se poursuivent pour identifier de nouveaux gènes associés au cancer du poumon et de nouvelles cibles thérapeutiques.

Une troisième voie : l'immunothérapie

Une autre approche se dessine pour le traitement des tumeurs pulmonaires : l’immunothérapie. « Elle va rebattre les cartes du jeu », selon le docteur Besse qui y voit une troisième voie entre la chimiothérapie classique et les thérapies ciblées : « L’immunothérapie, c’est pour demain. Les essais cliniques sont en cours et les premiers résultats sont prometteurs : environ un patient sur cinq tire un bénéfice de ces nouveaux traitements. »

Derrière le mot « immunothérapie » se cache une vaste famille de médicaments dont le point commun est de « débrider » le système immunitaire pour le rendre plus efficace dans sa lutte contre les cellules cancéreuses. « Avec l'immunothérapie, nous ouvrons les yeux des globules blancs pour qu'ils reconnaissent la tumeur comme un corps étranger et l’attaquent », résume de façon imagée l'oncologue. Aujourd’hui, trois types d'anticorps sont en cours d'évaluation, ciblant différents mécanismes qui inhibent le système immunitaire (on parle d’anticorps anti-PD-1, anti-PD-L1 et anti-CTLA4, lequel est déjà autorisé pour le mélanome), mais ils devraient bientôt être rejoints par d’autres. Reste toutefois à pondérer cette efficacité par les effets secondaires, comme des inflammations du côlon ou des pneumopathies secondaires. Les recherches se poursuivent en parallèle pour mettre au point des tests prédictifs afin d'évaluer l’efficacité d'un traitement avant de l'administrer au patient. Les premières immunothérapies devraient compléter d'ici quelques années l'arsenal thérapeutique pour lutter contre le cancer du poumon.


G.F.

Source :
1 Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. The New England Journal of Medicine. 2011;365(5):395-409.


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