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Les cancers de la prostate

Cancers de la prostate : les traitements

Plusieurs options thérapeutiques sont possibles et choisies en fonction de l'âge du patient, de son état général ainsi que du degré d'évolution du cancer, localisé ou métastatique.

À l’issue du bilan d’extension, la stratégie de prise en charge la plus adaptée est définie par l’équipe médicale lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui rassemble plusieurs spécialistes (oncologue médical, chirurgien, radiothérapeute, etc). 

L’âge et l’état général du patient, les caractéristiques de la prostate et de sa tumeur sont pris en considération et confrontés aux recommandations les plus récentes. L’option thérapeutique privilégiée est ensuite présentée au patient lors d’une consultation spécifique et décidée d’un commun accord avec lui. Les informations sont rassemblées dans un document écrit, appelé programme personnalisé de soins (PPS), et remis au patient et à son médecin traitant.


La surveillance active

Lorsque la tumeur est asymptomatique et considérée à évolution lente, l’alternative d’un report du traitement et d’une surveillance active est de plus en plus souvent envisagée.

L’objectif est d’éviter des traitements lourds et leurs effets secondaires à des personnes pour lesquelles le risque d’évolution de la maladie est faible. Le choix du traitement du cancer de la prostate localisé ne prend pas uniquement en compte les caractéristiques de la tumeur mais aussi celles du patient : son âge, ses éventuelles pathologies concomitantes, mais également ses préférences.

La surveillance active est toujours décidée avec l’accord du patient, une fois que les intérêts et les limites de cette option lui ont été présentés. Le patient est alors suivi régulièrement. La fréquence de la surveillance est définie par l’équipe et repose sur plusieurs examens : toucher rectal, dosage du PSA et biopsie prostatique. Si des symptômes ou des signes d’évolution sont repérés, un traitement est proposé.

Pour les patients ayant une tumeur localisée et qui choisissent un traite- ment immédiat plutôt qu’une surveillance active, deux options existent : la prostatectomie totale ou la radiothérapie. Pour les tumeurs à faible risque, la curiethérapie peut aussi être proposée en alternative. Les avantages et inconvénients de chaque technique sont systématiquement présentés par le médecin et discutés avec le patient.


La prostatectomie totale

La prostatectomie totale correspond à l’ablation chirurgicale de la prostate ainsi que des tissus voisins. Elle peut être pratiquée par voie classique (incision de l’abdomen) appelée aussi laparotomie ou par cœlioscopie.

Cette technique chirurgicale mini-invasive consiste à effectuer au niveau de l’abdomen de petites incisions permettant d’introduire des instruments chirurgicaux. L’opération a lieu sous anesthésie générale. Elle débute généralement par un curage ganglionnaire : des ganglions lymphatiques adjacents de la prostate sont prélevés au début de l’opération et analysés immédiatement par microscopie. Ils permettront d’orienter la prise en charge ultérieure.

La prostate est ensuite entièrement retirée. En fin d’opération, une sonde urinaire est positionnée pour faciliter l’évacuation des urines durant les premiers jours après l’opération. La prostatectomie nécessite une hospitalisation d’une semaine environ.

Parallèlement, les ganglions lymphatiques retirés sont analysés : s’ils révèlent la présence de cellules cancéreuses, cela indique que le cancer s’est probablement disséminé à d’autres organes. Dans ce cas, le patient doit suivre un traitement complémentaire afin d’en limiter l’extension (radiothérapie, chimiothérapie ou hormonothérapie).

Les effets secondaires

Au cours de cette intervention, les nerfs qui contrôlent l’érection et le sphincter urinaire qui assure la continence peuvent être touchés. Les dysfonctions érectiles et des troubles urinaires sont donc les principales complications de cette opération.

L’incontinence est fréquente tout de suite après l’opération mais elle régresse progressivement durant les six mois suivant l’opération. L’incontinence permanente est rare ; toutefois, de petites fuites urinaires peuvent persister. En cas de fuites au goutte-à-goutte, peu abondantes, des coquilles absorbantes discrètes à coller dans le slip peuvent en limiter les conséquences.

Les troubles de l’érection sont plus fréquents, notamment chez les sujets les plus âgés ou ayant une tumeur volumineuse. Près de 95 % des patients sont concernés immédiatement après l’opération. Dans les mois qui suivent, il est fréquent que ces troubles s’atténuent, au moins partiellement. Dans les cas où les troubles fonctionnels sont trop gênants, des traitements peuvent être proposés. Parallèlement, la prostatectomie totale supprime définitivement l’éjaculation, même si l’orgasme est conservé.

De la même façon que pour l’incontinence, les troubles érectiles régressent progressivement durant les deux premières années suivant l’opération. En cas de persistance à long terme, même partielle, des traitements spécifiques peuvent alors être proposés au patient.


La radiothérapie externe

La radiothérapie est un traitement qui utilise des rayons de forte énergie : focalisés sur la tumeur, ils permettent de détruire les cellules cancéreuses.

Elle est proposée à tous les stades de la maladie, seule ou en association avec un traitement par hormonothérapie. Un traitement par radiothérapie consiste à administrer une dose définie de rayons délivrée de façon fractionnée, cinq jours par semaine pendant environ sept à huit semaines.

Chaque séance dure une quinzaine de minutes au cours de laquelle le patient est allongé sur une table. Au cours de la première séance, dite séance de planification, sont réalisés les réglages qui permettront de déterminer avec précision les modalités d’irradiation à reproduire lors des séances ultérieures. À chacune d’entre elles, la source de rayonnement sera focalisée sur le volume tumoral de la même façon, afin de délivrer avec précision la dose déterminée au niveau de l’organe.

Les effets secondaires

La radiothérapie est en général bien tolérée mais elle s’accompagne souvent d’une fatigue physique. Quelques effets secondaires immédiats peuvent apparaître, notamment au niveau cutané : sécheresse de la peau, perte de sensibilité, irritations ou brûlures de type coup de soleil. L’utilisation d’un savon surgras est recommandée. Le radiothérapeute peut prescrire une crème spécifique en cas d’irritation.

À plus long terme, la répétition des séances peut être à l’origine d’une irradiation des organes voisins de la prostate, notamment du rectum et de la vessie. Des complications rectales, comme des selles sanglantes ou des ulcérations, peuvent alors survenir au-delà des six à huit semaines de traitement. De la même façon, des complications vésicales avec, dans certains cas, l’apparition d’irritations, d’infections urinaires, de brûlures lors de l’émission de l’urine, ou encore d’incontinence peuvent apparaître. Elles sont souvent transitoires. Des coquilles absorbantes peuvent être utilisées.

La dysfonction érectile fait également partie des effets secondaires rapportés par 10 à 50 % des patients. Les médecins peuvent proposer au cas par cas des traitements pour soulager ces effets secondaires.


La curiethérapie interstitielle (appelée également brachythérapie)

La curiethérapie est une méthode de radiothérapie par laquelle les rayonnements sont délivrés localement grâce à l’implantation de grains d’iode radioactifs au niveau du tissu prostatique, à travers le périnée.

Elle est proposée au patient atteint d’un cancer de la prostate localisé à risque faible ou modéré.

L’implantation est pratiquée au bloc opératoire sous anesthésie générale. L’opération, qui dure près de deux heures, nécessite une hospitalisation de trois jours environ. Elle est faite sous contrôle échographique en insérant des aiguilles à travers le périnée jusqu’à la prostate. Celles-ci vont permettre de déposer les grains radioactifs au contact de la tumeur. Les aiguilles sont ensuite retirées et les grains radioactifs laissés en place durant plusieurs mois.

Les effets secondaires

À court terme, la curiethérapie entraîne un risque d’inflammation locale au niveau de la vessie ou du rectum, provoquant parfois des saignements ainsi que des troubles urinaires. Ces manifestations peuvent persister à plus long terme. On estime que le risque de dysfonction érectile concerne un tiers des patients environ.

Le traitement des métastases

Des traitements spécifiques peuvent être proposés aux patients dont les tumeurs ont provoqué l’apparition de métastases au niveau osseux. Ils réduisent l’incidence de la maladie sur la fragilité osseuse et limitent les fractures et la compression de la moelle osseuse qui lui sont liées. Deux familles de produits existent : les bisphosphonates (acide zolédronique, clodronate) et plus récemment le dénosumab.


L'hormonothérapie

Les cellules cancéreuses, qui sont dérivées des cellules normales de la prostate, sont sous la dépendance directe des hormones masculines appelées androgènes.

La première d’entre elles, la testostérone, est essentiellement produite par les testicules et, à un moindre niveau, par les glandes surrénales. L’hormonothérapie consiste à contrer l’action des hormones masculines favorisant la croissance des cellules cancéreuses.

En pratique, l’hormonothérapie est systématiquement prescrite chez les patients souffrant de tumeurs localement avancées ou métastatiques, seule ou en association avec un autre traitement. Elle peut être aussi envisagée pour le traitement de tumeurs localisées à risque élevé, en combinaison avec une radiothérapie.

Le traitement chirurgical ou pulpectomie

Cette opération consiste à supprimer 95 % de la sécrétion de testostérone de l’organisme en retirant les testicules. En pratique, elle n’est aujourd’hui pro- posée qu’à certains hommes n’ayant plus d’activité sexuelle. L’opération est pratiquée sous anesthésie locale, locorégionale ou générale. Le chirurgien incise les bourses pour en retirer la pulpe testiculaire ou le testicule entier. Elle permet au patient d’éviter de suivre un traitement médicamenteux à vie, mais elle entraîne toutefois une stérilité permanente.

Les traitements médicamenteux

Cette méthode repose sur l’utilisation de trois classes de médicaments : les agonistes ou antagonistes de la LHRH, les antiandrogènes périphériques et les œstrogènes. Ces traitements sont généralement utilisés de façon continue sur deux à trois ans. Dans certains cas, un traitement intermittent est envisagé : une alternance entre quelques mois de traitement et quelques mois sans traitement est proposée afin de diminuer les effets secondaires. Dans les cas de cancers métastatiques le traitement peut être prescrit à vie.

Les analogues et les antagonistes de la LHRH
La sécrétion de testostérone par les testicules est régie par une autre hormone sécrétée par l’hypophyse et qui porte le nom de LHRH. Les analogues de la LHRH et les antagonistes de la LHRH sont deux familles de médicaments qui, par un mécanisme complexe, permettent in fine de réduire la production de testostérone par les testicules. Il en résulte une très forte diminution de la masse tumorale après quelques semaines de traitement. Le dégarélix est le seul antagoniste de la LHRH disponible actuellement. Les agonistes de la LHRH sont la buséréline, la goséréline, la leuproréline et la triptoréline.

Les œstrogènes
Aujourd’hui, un seul œstrogène est utilisé en France de façon marginale dans le traitement du cancer de la prostate : le diéthylstilbestrol. Il s’emploie peu et uniquement lorsque le cancer ne répond plus aux traitements médicamenteux précédents. Le diéthylstilbestrol inhibe la sécrétion de LHRH puis, indirectement, celle de testostérone par les testicules. Il s’oppose également aux effets des androgènes produits par les glandes surrénales. La mise en place de ce traitement s’accompagne systématiquement d’impuissance, de gynécomastie, d’une diminution de la pilosité et du volume des testicules. Il peut être aussi à l’origine d’accidents cardiovasculaires graves d’où la nécessité d’une surveillance cardiaque accrue.

Les antiandrogènes
Ces médicaments agissent en bloquant directement l’action des androgènes au niveau de la prostate. Ils empêchent ainsi totalement la stimulation de la tumeur par la testostérone, qu’elle provienne des testicules ou des glandes surrénales. Les antiandrogènes disponibles sont le bicalutamide, le cyprotérone, le flutamide et le nilutamide. Pendant le premier mois de traitement par hormonothérapie, les analogues de la LHRH et les antiandrogènes sont associés afin de réaliser un blocage androgénique total.

La résistance à l’hormonothérapie par médicaments
Après plusieurs semaines ou plusieurs années, la tumeur développe des mécanismes de résistance et les médicaments précédents deviennent inefficaces. Le mécanisme biologique responsable de cette adaptation a été compris récemment. Plusieurs nouveaux médicaments d’hormonothérapie ont été développés ; ils s’attaquent aux voies qui permettent à la tumeur de contourner le traitement initial d’hormonothérapie. L’abiratérone et l’enzalutamide font partie de cette vague d’innovation. Comme pour tous les nouveaux médicaments de cancérologie, ils ne sont pas encore prescrits d’emblée, mais en deuxième intention chez les patients pour lesquels le traitement par chimiothérapie ne marche pas ou plus. Cependant, des études cliniques sont en cours pour évaluer leur efficacité dans des contextes plus précoces, par exemple à la place de la chimiothérapie.

Les effets secondaires

La plupart des effets indésirables sont communs à tous les traitements d’hormonothérapie : les plus fréquemment rencontrés sont les bouffées de chaleur, la disparition de la libido, une dysfonction érectile, une prise de poids et une perte de masse osseuse avec risque d’ostéoporose. Les antiandrogènes provoquent aussi fréquemment une gynécomastie (léger développement des glandes mammaires) et une sensibilité des seins. Ces effets secondaires sont définitifs (en cas de castration chirurgicale) ou persistent pendant toute la durée du traitement (en cas d’hormonothérapies médicamenteuses par exemple). Beaucoup peuvent néanmoins être soulagés par des traitements spécifiques.


La chimiothérapie

La chimiothérapie est le traitement de référence des cancers de la prostate métastatiques, devenus résistants à l’hormonothérapie.

En effet, le traitement au long cours par hormonothérapie chimique incite progressivement la tumeur à s’adapter et à échapper au blocage hormonal. Après plusieurs mois à quelques années, ce traitement devient totalement inefficace. On parle alors de cancer de la prostate résistant à la castration. La maladie doit alors être traitée par chimiothérapie.

Le recours à ces agents anticancéreux vise à détruire les cellules tumorales ou à les empêcher de proliférer. La principale molécule utilisée est le docétaxel. Elle est prescrite selon un protocole de dix cures espacées de 21 jours. Récemment, plusieurs molécules innovantes ont été développées, destinées à traiter les patients souffrant de cancer métastatique.

Ainsi, une nouvelle chimiothérapie, le cabazitaxel, est disponible pour les patients qui ne répondent plus au premier traitement de chimiothérapie. Il permet d’améliorer significativement le pronostic de la maladie. Il pourrait prochainement être proposé en alternative au docétaxel dès qu’un traitement par chimiothérapie est nécessaire. Comme le docétaxel, ce traite- ment est prescrit en cures espacées de 21 jours.

Les effets secondaires

Les principaux effets indésirables du docétaxel sont une altération du tube digestif pouvant aller de la bouche à l’anus et se manifestant par des ulcérations buccales, des nausées, des vomissements, des diarrhées ou une constipation. Troubles cutanés, chute des cheveux et modification de la formule sanguine sont également possibles. La plupart de ces effets secondaires peuvent être prévenus par la mise en place d’un traitement adapté. Le cabazitaxel peut entraîner des diarrhées, une fatigue ainsi qu’une baisse du nombre de globules blancs, favorisant l’apparition d’infections.


Ce dossier a bénéficié du concours du Pr Jacques Irani, médecin au service d’urologie du CHU de Poitiers.


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