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Les neuroblastomes

Neuroblastomes: les traitements et soins de support

Après le difficile temps de l’annonce du diagnostic, vient le temps du traitement. Tout au long du parcours de soins, l’enfant et ses parents sont accompagnés par de nombreux professionnels issus du domaine médical, paramédical, éducatif et social.

Ils ne doivent pas hésiter à leur poser des questions, à tout moment, sur la prise en charge proposée, sur les traitements mis en oeuvre et sur l’accompagnement dont ils bénéficient ou ont besoin. Les informations détaillées sont données lors des entretiens d’annonce et de suivi en présence de plusieurs professionnels et avec les personnes que peuvent avoir parfois choisies le ou les parents pour les accompagner.

L’équipe médicale

Le neuroblastome est une maladie rare dont le traitement demande l’expertise de médecins spécialisés exerçant dans des centres spécialisés dans les cancers de l’enfant. Leur objectif est de proposer le plan de prise en charge qui apportera les meilleures chances de guérison à l’enfant tout en limitant les risques liés à l’intensité des traitements, que ce soit à court, à moyen ou à long terme.

L’équipe formée autour de l’enfant rassemble un.e oncologue pédiatre, un.e chirurgien.ne, un.e radiologue et éventuellement un.e radiothérapeute auxquels se joignent des infirmier.ères, des puériculteur.rices, un.e psychologue ou psycho-oncologue (psychologue spécialisé en cancérologie) et d’autres spécialités selon les besoins de l’enfant ; ils se coordonnent au cours du parcours de soins pour proposer la meilleure prise en charge possible, et réajuster les choix thérapeutiques en fonction de l’évolution.

Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) sont organisées tout au long de ce parcours. Ces temps d’échanges permettent aux différents professionnels impliqués dans la prise en charge de discuter de l’avancée et de l’adaptation des soins, selon l’enfant et l’évolution de sa tumeur (réponse au traitement).

Certains traitements nécessitent une hospitalisation complète, tandis que d’autres permettent de retourner régulièrement au domicile, ou même d’y recevoir certains soins. Quoi qu’il en soit, la prise en charge est aménagée pour que l’enfant puisse bénéficier de temps de scolarisation, lorsqu'il en a l’âge, et de temps de détente et de jeux.

Les protocoles de soins du neuroblastome

Le neuroblastome est une maladie dont la nature et la gravité sont très variables d’un enfant à l’autre. Le recours aux différents traitements dépend de l’ensemble des critères définissant le niveau de risque associé à la maladie : risque bas, intermédiaire ou haut (voir les symptômes et le diagnostic).

Les travaux de recherche fondamentale de ces dernières années ont permis d’affiner la compréhension de la biologie des tumeurs neuroblastiques et leur classification. En aval, les programmes de recherche clinique ont pris en compte ces connaissances pour développer de nouveaux protocoles thérapeutiques (incluant des thérapies innovantes telles que des immunothérapies et/ou des thérapies ciblées), évaluer leur efficacité et améliorer considérablement la prise en charge des enfants atteints de neuroblastome et adapter la nature du traitement à l’agressivité de la maladie.

Aujourd'hui, le défi des chercheurs est de continuer à collecter de nouvelles données moléculaires, biologiques et d’imagerie pour caractériser toujours plus finement la nature des tumeurs puis développer et valider, dans le cadre d’essais cliniques, de nouvelles solutions thérapeutiques.

Le traitement des neuroblastomes de bas risque

Près de la moitié des neuroblastomes est classée en bas risque au diagnostic. Leur taux de guérison étant excellent, une simple surveillance rapprochée peut être mise en place ou des traitements (chirurgie couplée ou pas à une chimiothérapie de faible intensité) n’entraînant pas ou peu de séquelles.

Le traitement des neuroblastomes de risque intermédiaire

Aujourd’hui, le protocole thérapeutique comporte entre 2 et 8 cures de chimiothérapies (vincristine, cyclophosphamide, doxorubicine, carboplatine, étoposide selon les cas). Dès que cela est possible, la tumeur est enlevée par chirurgie, le plus complètement possible, sans léser les organes adjacents. Pour certains patients, une radiothérapie complémentaire et un traitement d’entretien sont nécessaires.

Le traitement des neuroblastomes de haut risque

Les traitements prescrits sont plus intensifs et nécessitent plusieurs étapes :

  • une chimiothérapie d’induction : l’objectif est faire disparaitre les métastases et de réduire le volume de la tumeur. Aujourd’hui, la chimiothérapie d’induction comporte 8 cures.
  • un traitement par chirurgie de la tumeur : le geste chirurgical a pour objectif de retirer si possible la totalité ou le maximum de tissu malade. Selon les facteurs de risque chirurgicaux, cette étape pourra avoir lieu avant ou après la chimiothérapie à hautes doses.
  • une chimiothérapie à hautes doses avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques : cette étape nécessite le recueil de cellules souches hématopoïétiques (cellules « jeunes » présentes dans la moelle osseuse et qui donnent naissance aux cellules du sang) qui se fait par « cytaphérèse ». Ces cellules en circulation dans le sang en sortie d’aplasie (diminution de la production des cellules sanguines à la suite de la chimiothérapie) et/ou au décours de l’injection de facteurs de croissance hématopoïétiques sont prélevées à l’aide d’un cathéter posé uniquement à cet usage grâce à une machine qui les trie et réinjecte les autres cellules du sang. Il faut en général 1 à 2 cytaphérèses pour prélever le nombre de cellules nécessaires pour contourner les effets de la chimiothérapie à hautes doses. Ce recueil est réalisé après le traitement de chimiothérapie d’induction.
    Après la chirurgie ou après la chimiothérapie d’induction selon les cas, une chimiothérapie à hautes doses est réalisée afin de détruire les cellules malades encore présentes dans l’organisme, en particulier dans la moelle osseuse ; celle-ci est alors repeuplée de cellules sanguines saines grâce à la greffe des cellules souches hématopoïétiques recueillies lors de la cytaphérèse.
    Ce cycle de chimiothérapie (également appelée chimiothérapie de consolidation) fait appel à des molécules comme le thiotépa, le melphalan, le busulfan. En pratique, l’enfant est hospitalisé pendant une période de plusieurs semaines en chambre seul et rentre à la maison une fois la toxicité du traitement contrôlée.
  • une radiothérapie : elle complète le traitement local de la tumeur pour réduire le risque de récidive locale. Elle est réalisée environ 2 mois après l’autogreffe. En pratique, avant le début du traitement par radiothérapie, il y aura une étape de « repérage » qui sera réalisée grâce à un scanner afin de bien déterminer la cible de la radiothérapie (centrage) et les organes à protéger. Durant ce repérage, la position est déterminée et un moulage de contention est réalisé pour que la position reste la même à chaque séance de radiothérapie. Une anesthésie est parfois nécessaire chez les tout petits. Le traitement a lieu en ambulatoire dans un service de radiothérapie. En général, il y aura une séance par jour en semaine durant une durée moyenne de 2 semaines. L’irradiation en elle-même dure quelques minutes à chaque séance.
  • un traitement d’entretien : il est nécessaire pour limiter le risque de rechute. Actuellement, deux médicaments sont prescrits ; un anticorps anti-GD2 (le dinutuximab bêta, Qarziba®) qui aide le système immunitaire à combattre les cellules neuroblastiques et l’acide rétinoïque (un dérivé de la vitamine A) qui favorise la différenciation des cellules cancéreuses résiduelles en cellules moins agressives. Le traitement par acide rétinoïque comporte 6 cures de 14 jours, il est donné en deux prises orales à la maison. Ces cures sont données en alternance avec le traitement par immunothérapie qui comporte 5 cures d’anticorps anti-GD2 administrées en perfusion continue pendant 10 jours en hospitalisation. L’ensemble de ces progrès a permis de faire évoluer le taux de survie à 5 ans des enfants atteints de neuroblastome de mauvais pronostic : inférieur à 10 % il y a 20 ans, il est aujourd'hui supérieur à 50 % et des progrès sont attendus dans les prochaines années. De nouveaux traitements sont évidemment à l’étude afin d’améliorer encore ces résultats (cf. Les espoirs de la recherche).
Pour aller plus loin dans la compréhension
des principaux traitements du neuroblastome

L’EXÉRÈSE CHIRURGICALE

La chirurgie est le premier des traitements envisagés par l’équipe médicale. Elle vise à retirer le maximum de la tumeur tout en évitant des complications ou des séquelles liées à l’opération. Si, dans certains cas, la tumeur est retirée dans sa totalité, dans d’autres, le retrait ne sera que partiel et des traitements complémentaires seront alors prescrits à l’issue de la chirurgie. Cette décision est prise en fonction de la localisation de la tumeur et de sa proximité avec d’autres organes ou vaisseaux sanguins qui doivent être préservés. Enfin, la chirurgie peut aussi être utilisée pour retirer les métastases accessibles. L’opération chirurgicale se déroule sous anesthésie générale. Elle nécessite parfois une incision de plusieurs centimètres en regard de la tumeur. Mais lorsque celle-ci est de petite taille et sans facteur de risque à l’imagerie, la chirurgie mini-invasive est privilégiée : seules de petites incisions de quelques millimètres sont alors réalisées afin d’introduire des instruments miniaturisés et un appareillage optique souple et fin qui permet au chirurgien de guider son geste.

Comme tout acte chirurgical, l’ablation d’un neuroblastome peut présenter des risques à court terme (risque hémorragique, risque de complication…), à moyen terme (infection, saignements…) ou à long terme (douleurs, troubles digestifs...). Une prise en charge spécifique est alors mise en place pour les traiter.

 

LA CHIMIOTHÉRAPIE

Les médicaments de chimiothérapie, prescrits par voie orale ou injectable, détruisent les cellules cancéreuses en bloquant leur multiplication : on les appelle des cytotoxiques ou cytostatiques.

En pratique, un traitement par chimiothérapie consiste à administrer au patient pendant quelques jours (on parle de « cure » ou de « cycles ») une association de molécules ; les cures sont espacées de plusieurs jours à quelques semaines. La dose et la durée du traitement sont définies par les protocoles, mais peuvent être adaptées par les médecins selon la tolérance de l’enfant. La chimiothérapie est souvent associée à des effets secondaires car elle agit indifféremment sur toutes les cellules en cours de division, qu’elles soient saines ou cancéreuses. Les effets secondaires peuvent être d’intensité et de nature variées selon les médicaments utilisés, les doses prescrites et l’enfant. Le plus souvent, des nausées et vomissements, une fatigue, une diminution du nombre de globules rouges ou de globules blancs, une alopécie (perte des cheveux) ou une atteinte des muqueuses (en particulier buccales, que l’on appelle mucites) peuvent apparaître. Les effets secondaires peuvent être mineurs ou soulagés par des médicaments spécifiques, mais ils imposent parfois de réduire ou d’interrompre provisoirement le traitement, voire de l’arrêter et de changer de protocole.

Le plus souvent, la chimiothérapie est injectée par voie intraveineuse. Pour éviter de devoir piquer l’enfant à chaque cure, deux types de dispositifs peuvent être implantés transitoirement : un cathéter central (tuyau souple) peut être introduit dans une grosse veine, par exemple au niveau du cou, et s’aboucher au niveau de la peau ; l’autre option est une voie veineuse centrale associée à un petit boîtier qui est implanté sous la peau, près de la clavicule. Dans les deux cas, les traitements y sont injectés directement. La mise en place de la voie veineuse centrale est réalisée sous anesthésie générale.

 

LA CHIMIOTHÉRAPIE À HAUTES DOSES AVEC AUTOGREFFE DE CELLULES SOUCHES HÉMATOPOÏÉTIQUES

La chimiothérapie à hautes doses repose sur l’utilisation d’agents alkylants pour lesquels il a été démontré que l’effet sur les cellules tumorales augmente particulièrement avec la dose administrée.

Or ces médicaments s’avèrent toxiques pour les cellules appelées « cellules souches hématopoïétiques ». Ces cellules se trouvent principalement dans la moelle osseuse et, en se différenciant, donnent naissance aux cellules du sang (globules rouges, globules blancs et plaquettes).

En pratique, avant la chimiothérapie, on administre donc à l’enfant un traitement qui stimule la prolifération des cellules souches hématopoïétiques. Un échantillon de cellules souches saines est alors prélevé. Après l’administration de la chimiothérapie, celles-ci sont réinjectées dans la circulation sanguine de l’enfant (on parle de « greffe de cellules souches autologues ») et lui permettent de retrouver progressivement un fonctionnement normal de sa moelle osseuse.

 

LA RADIOTHÉRAPIE

Le principe de la radiothérapie repose sur l’utilisation de rayonnements ionisants de haute énergie, capables de détruire les cellules cancéreuses. Dans le neuroblastome, la radiothérapie est administrée par voie externe, c’est-à-dire que les rayonnements, émis par une machine positionnée en regard de la tumeur, irradient avec la plus grande précision possible la zone à traiter. La dose et la zone irradiée dépendent du volume de la tumeur avant la chirurgie et de l’existence d’un résidu tumoral ensuite. Étant donné le risque à long terme associé aux rayonnements (troubles de la croissance, cancers secondaires), on réserve la radiothérapie à quelques situations bien définies. Elle peut notamment être utilisée en cas de non contrôle tumoral pour soulager les douleurs liées à la progression de la maladie.

 

LES THÉRAPIES CIBLÉES

Les molécules dites de « thérapies ciblées » visent à contrer les cellules cancéreuses en bloquant certaines voies d’activation ou fonctions qui leur sont propres. Dans le traitement du neuroblastome, aucune thérapie ciblée n’est à ce jour disponible en traitement initial mais de nombreux essais cliniques sont conduits et devraient aboutir à des traitements innovants dans les prochaines années. En revanche, des médicaments de thérapie ciblée sont en cours d’évaluation en situation de rechute après évaluation du profil « génomique » et du portrait moléculaire de la tumeur.

Les soins de support et la prise en charge globale

À côté des traitements anticancéreux proprement dits, des soins complémentaires peuvent limiter l’impact de la maladie et de ses traitements sur la qualité de vie de l’enfant. Ces approches sont regroupées sous le nom de soins de support. Ces soins sont prodigués par l’équipe habituellement en charge de l’enfant mais aussi par d’autres professionnels spécifiquement formés dans ce domaine.

Les soins de support consistent en premier lieu à prendre en charge les effets secondaires des traitements anticancéreux : des médicaments dits antiémétiques limiteront les vomissements, des antalgiques adaptés à l’intensité de la douleur ressentie par l’enfant éviteront qu’il souffre, des antibiotiques ou antifongiques combattront les potentielles infections survenant durant le traitement. Le suivi par un nutritionniste ou un diététicien permettra de prévenir et limiter la perte de poids, voire la dénutrition durant le traitement… Une prise en charge de la souffrance psychologique est aussi proposée systématiquement par un psychologue ou un psychiatre. Un tel suivi est également proposé à la famille. (cf. Vivre avec la maladie).

Dans certaines situations, des séances de kinésithérapie peuvent être proposées pendant le parcours de soins pour réduire l’impact de l’opération, soulager certaines douleurs, ou remettre l’enfant en mouvement. Des séances d’ergothérapie sont parfois nécessaires pour permettre à l’enfant de conserver des capacités fonctionnelles aussi complètes que possible.

Certaines équipes peuvent proposer des médecines complémentaires, ou alternatives, pour améliorer la prise en charge, comme de l’acupuncture ou de l’hypnose. Dans tous les cas, seules les approches qui ont scientifiquement démontré leur bénéfice sont proposées. Si les parents envisagent d’avoir recours à de tels traitements pour leur enfant, en dehors du cadre hospitalier, il est important qu’ils en parlent à l’équipe médicale pour s’assurer qu’ils ne risquent pas d’interagir avec la prise en charge mise en oeuvre.


Ce dossier a été réalisé avec le concours du Docteur Dominique Valteau-Couanet, Chef du Département de Cancérologie de l'Enfant et de l'Adolescent à l'Institut Gustave Roussy, du Docteur Gudrun Schleiermacher, Département d'oncologie Pédiatrique, Institut Curie, du Professeur Dominique Plantaz, Département de Pédiatrie, CHU de Grenoble, et d'Isabelle Schiff, Attachée de Recherche Clinique au CHU de Grenoble.


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