Le patient est pris en charge par une équipe pluridisciplinaire regroupant urologue, oncologue, chirurgien, radiothérapeute… Ensemble et sur la base des informations recueillies grâce aux examens de diagnostic, l’équipe se réunit au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) afin de déterminer la prise en charge la plus adaptée au patient et à sa maladie. En effet, le traitement du cancer du rein dépend de la nature et de l’évolution de la tumeur et il doit aussi être adapté à l’âge et à l’état général du patient, ainsi qu’à la qualité du fonctionnement du rein non malade.

Une fois déterminée, la stratégie thérapeutique préconisée par l’équipe médicale est présentée au patient qui pourra alors poser toutes les questions qu’il souhaite. Informé sur les bénéfices attendus et les risques de chaque traitement, le patient participe à la décision après un temps de réflexion.

Lorsque l’opération est possible et que le cancer est peu avancé (T1), l’opération consiste généralement à retirer la région du rein atteinte : on parle alors de néphrectomie partielle. Dans ce cas, le chirurgien ôte uniquement la tumeur ainsi qu’une marge de tissu sain pour être sûr de ne laisser aucune cellule cancéreuse en place. Lorsque la tumeur est plus grosse (T1 volumineux, T2 à T4) ou lorsqu’elle présente une localisation particulière dans l’organe, la totalité du rein est retirée : on réalise alors ce que l’on appelle une néphrectomie totale, encore appelée néphrectomie totale élargie.

Enfin, chez les patients qui ont une fonction rénale altérée, qui n’ont qu’un seul rein ou qui ont une atteinte simultanée des deux reins, le chirurgien réalisera une chirurgie conservatrice. Elle consiste à enlever le tissu malade tout en laissant en place suffisamment de parenchyme pour que le rôle normal des reins soit assuré.

La néphrectomie en pratique

Pour réaliser une néphrectomie partielle ou totale, le chirurgien peut envisager deux stratégies :

• la chirurgie dite ouverte : une incision au niveau de l’abdomen est effectuée sur plusieurs centimètres pour procéder à l’ablation ;
• la chirurgie laparoscopique ou cœlioscopique consiste à effectuer quelques petites incisions d’un centimètre environ au niveau de l’abdomen. Le chirurgien peut ainsi introduire de petits instruments chirurgicaux et une sonde optique nécessaire au contrôle visuel de son intervention.

La néphrectomie se déroule le plus souvent par voie laparoscopique. Cette chirurgie est moins invasive ; elle permet de réduire la taille des cicatrices, la douleur post-opératoire et d’améliorer la vitesse de récupération du patient.

Le choix entre les deux techniques dépend de la taille de la tumeur, de sa localisation dans le rein et de l’ampleur de la chirurgie à réaliser. Aujourd’hui, la voie ouverte est rarement utilisée et l’opération se déroule principalement par voie laparoscopique. Depuis quelques années, la plupart des centres habilités à prendre en charge le cancer du rein perfectionnent ces interventions grâce à l’utilisation d’une assistance robotique. Pour améliorer la qualité des néphrectomies partielles, le chirurgien n’intervient pas directement sur la tumeur mais commande une série d’instruments chirurgicaux très fins par le biais d’une console informatique. L’utilisation du robot permet d’avoir des gestes d’une extrême précision, notamment pour des tumeurs dont le volume ou la position dans le rein ne permettait pas jusqu’à présent d’être opérées par laparoscopie.

En pratique, quelle que soit la voie envisagée, l’opération se déroule sous anesthésie générale et dure plusieurs heures. Une sonde urinaire est posée avant le début de l’acte chirurgical pour évacuer les urines du patient après l’opération.

Des drains sont également mis en place après la chirurgie pour évacuer les fluides biologiques qui peuvent être produits au niveau du site opéré (liquides liées à l’inflammation et au processus de cicatrisation). Les tissus retirés sont analysés directement par microscopie afin d’obtenir des informations complémentaires, utiles pour choisir l’éventuel traitement adjuvant. Si les examens du bilan d’extension ont montré que les ganglions lymphatiques voisins ou la/les glande(s) surrénale(s) étaient atteints par la maladie, l’opération permet de les retirer simultanément afin de réduire le risque de dissémination de la maladie.

Les suites de l'intervention

Le patient peut généralement se lever et avoir une alimentation normale dès le lendemain de l’opération. Après quelques jours, les drains sont retirés. Une prise en charge de la douleur est systématiquement mise en place après l’intervention. Il faut compter en moyenne une semaine d’hospitalisation après la chirurgie : de 3 à 4 jours pour les interventions laparoscopiques simples et jusqu’à une dizaine de jours pour les chirurgies par voie ouverte. Durant cette période, les principaux risques qui peuvent être observés sont infectieux et hémorragiques. Si une infection survient, un traitement par antibiotique est mis en place durant plusieurs jours. Les saignements importants au niveau de la zone opérée sont généralement vite contrôlés mais nécessitent parfois un traitement spécifique ou une nouvelle intervention.

À plus long terme, il peut arriver que le patient ne récupère pas une fonction rénale suffisante après une néphrectomie. Il devra alors être traité par dialyse.

Enfin, dans le cas d’une néphrectomie partielle, une fistule urinaire persiste parfois ; il s’agit d’une cicatrisation incomplète du rein opéré qui entraîne des fuites d’urine s’écoulant par le drain ou par la cicatrice. Il peut alors être nécessaire de réaliser une nouvelle opération pour la refermer.

• Le traitement par radiofréquence consiste à appliquer des rayons électromagnétiques directement au niveau de la tumeur. Ces rayons chauffent et détruisent les cellules cancéreuses. La sonde émettrice est introduite à travers la peau, en regard du rein, puis conduite jusqu’au contact de la tumeur sous contrôle radiologique (échographie ou scanner).
• La cryoablation utilise la même procédure d’intervention, mais la sonde radioélectrique est remplacée par une source qui congèle le tissu tumoral. Ce tissu sera progressivement détruit en se réchauffant.
• La surveillance active consiste à contrôler très régulièrement la tumeur par une série d’examens et à n’intervenir médicalement ou chirurgicalement que lorsque le cancer progresse, tout en restant curable. Cette alternative est généralement proposée aux sujets les plus fragiles (de par leur âge, ou en raison de maladies associées) ainsi qu’aux patients présentant une très petite tumeur (< 2 cm).

Historiquement, c’est l’immunothérapie qui était initialement proposée. Elle consiste à stimuler les défenses immunitaires du patient pour combattre plus efficacement la maladie. Depuis quelques années, les médicaments de thérapies ciblées remplacent généralement l’immunothérapie. En effet, ces médicaments qui agissent sur des anomalies spécifiques aux cellules tumorales présentent une meilleure efficacité et sont mieux tolérés. Des associations de plusieurs thérapies ciblées sont parfois prescrites pour optimiser l’action thérapeutique.

L'immunothérapie

Dans le cancer du rein, l’immunothérapie utilise l’interleukine 2 (IL-2) et l’interféron alpha (IFN), seuls ou combinés entre eux. Leur efficacité et leur tolérance sont moyennes. Ils sont aujourd’hui moins utilisés qu’auparavant (en particulier l’IL-2) mais ils restent indiqués dans certains contextes cliniques, comme celui des tumeurs ayant métastasé au niveau pulmonaire, chez des patients en bon état général.

Les effets secondaires de l’IFN sont la fièvre, les frissons, la fatigue, l’anémie et certaines réactions allergiques. L’IFN peut aussi provoquer des troubles neuropsychiatriques (somnolence, convulsions, dépression...).

Les thérapies ciblées

Les thérapies ciblées sont des médicaments capables de s’attaquer spécifiquement aux cellules de la tumeur. Il existe plusieurs types de thérapies ciblées qui se distinguent par leur mécanisme d’action. Dans le cancer du rein, on utilise essentiellement les traitements antiangiogéniques et les inhibiteurs de mTOR.

• Les traitements antiangiogéniques diminuent la formation de vaisseaux sanguins autour des métastases ou des cellules tumorales ayant échappé à l’opération. Ils empêchent ainsi le sang de parvenir jusqu’à elles et par conséquent, ils affament les cellules cancéreuses qui ne se multiplient plus et sont progressivement détruites.
  Cinq médicaments antiangiogéniques sont aujourd’hui indiqués dans le cancer du rein : le sunitinib, le sorafenib, l’axitinib et le pazopanib sont utilisés par voie orale, le bévacizumab est utilisé par voie intraveineuse en association à l’IFN?.
  Les principaux effets secondaires des antiangiogéniques sont l’apparition d’une hypertension artérielle, de diarrhées, de fatigue, d’irritation buccale, de syndrome mains-pieds (épaississement et rougeur douloureuse de la peau de la paume des mains et de la plante des pieds) et de modifications de la peau et des cheveux. Chacun de ces effets secondaires peut le plus souvent être prévenu ou soulagé par un traitement spécifique.
• Les inhibiteurs de mTOR ciblent l’un des mécanismes responsables de la multiplication anormale des cellules cancéreuses. Il existe aujourd’hui deux inhibiteurs de mTOR : le temsirolimus (traitement injectable) et l’évérolimus (traitement oral).

Ces deux médicaments peuvent engendrer une fatigue et une perte d’appétit, une éruption cutanée ou une irritation des muqueuses. Ils peuvent aussi perturber le métabolisme des graisses, avec une augmentation du cholestérol (hyperlipidémie) ou des triglycérides (hypertriglycéridémie) dans le sang, déréguler la créatininémie ou perturber le fonctionnement normal du foie (augmentation des transaminases). Des pneumopathies non infectieuses peuvent également être observées. S’ils surviennent, ces effets secondaires peuvent être contrés par une prise en charge adaptée.

En pratique, le médecin prescrit l’une de ces thérapies ciblées de façon prolongée. Il en surveille l’efficacité par scanner tous les trois mois environ. Le médicament est prescrit tant que la tumeur régresse ou stagne. Lorsqu’il devient inefficace, il peut être remplacé par une autre thérapie ciblée. Ces dernières années, l’utilisation de plusieurs lignes de thérapies ciblées successives a permis de prolonger l’espérance de vie des malades atteints de cancer du rein métastatique de plusieurs semaines à plusieurs mois.

Elle est alors utilisée comme traitement palliatif pour soulager les symptômes liés aux métastases formées au niveau du cerveau ou des os.

Le principe

La radiothérapie consiste à traiter localement le patient avec des rayonnements ionisants dotés d’une forte énergie. Ces rayons réduisent le volume des métastases en détruisant les cellules qui les composent. En pratique, la dose de rayons nécessaire au traitement est calculée en fonction des paramètres propres aux métastases et au patient. Elle est ensuite fractionnée afin d’être délivrée sur plusieurs séances successives, souvent à raison de cinq séances par semaine. La radiothérapie est administrée de façon à cibler le plus précisément possible le tissu tumoral en évitant au maximum de toucher les tissus sains alentours.

Les effets secondaires

Le plus souvent, la peau en regard de cette zone devient rouge comme après un coup de soleil. Cet effet est temporaire et disparaît après la fin des séances. Lorsque les séances de radiothérapie visent à traiter des métastases cérébrales, d’autres effets secondaires classiques, comme des nausées ou de la fatigue, sont souvent évoqués par les patients.

Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Dr Bernard Escudier, Gustave Roussy (Villejuif) et du Pr Jean-Jacques Patard, service d'urologie au CHU Bicêtre (Kremlin-Bicêtre).