Que sont les leucémies chez l'enfant ?

Les cellules du sang naissent dans la moelle osseuse (dite « rouge », à ne pas confondre avec la moelle épinière) qui se trouve essentiellement dans les os plats et courts chez l’adulte : crâne, os iliaque (os du bassin), côtes, sternum et colonne vertébrale.

Chez l’enfant de moins de 5 ans, pratiquement tous les os ont une activité de fabrication des cellules du sang. On distingue trois types de cellules sanguines :

• les globules rouges (ou érythrocytes) qui assurent le transport de l’oxygène dans l’organisme ;
• les globules blancs (ou leucocytes) qui luttent contre les infections ;
• les plaquettes qui interviennent en cas de saignements : elles s’agrègent les unes avec les autres au niveau de la lésion du vaisseau sanguin et libèrent des substances chimiques pour bloquer l’hémorragie.

Toutes ces cellules sont fabriquées à partir d’un type de précurseur unique logé dans la moelle osseuse : les cellules souches hématopoïétiques. Sous l’influence de plusieurs facteurs de croissance, elles se différencient en cellules sanguines. Ce mécanisme complexe est appelé hématopoïèse.

Dans un premier temps, les cellules souches hématopoïétiques évoluent en cellules souches myéloïdes ou en cellules souches lymphoïdes. Les cellules souches myéloïdes se différencient ensuite en plusieurs étapes pour donner, in fine, des globules rouges, des plaquettes ou certains types de leucocytes (monocytes, polynucléaires). Les cellules souches lymphoïdes évoluent quant à elles pour donner d’autres types de leucocytes notamment les lymphocytes.

Selon la lignée de globules blancs anormaux (lymphoïdes ou myéloïdes), et selon le stade de différenciation au cours duquel les cellules sont devenues anormales, les leucémies prennent des formes variées. Leurs symptômes, leur évolution et leurs traitements sont donc différents. Schématiquement, on distingue les leucémies en fonction de deux critères principaux :

• leur évolution : on différencie ainsi les leucémies aiguës qui se déclarent brutalement, des leucémies chroniques qui se développent plus progressivement ;
• la nature des cellules anormales : on parle de leucémies myéloïdes lorsque ces cellules sont issues des cellules souches myéloïdes, et de leucémies lymphoïdes lorsqu’elles se sont formées à partir des cellules souches lymphoïdes.

Les cellules cancéreuses sont alors des cellules dites « blastiques » car issues de précurseurs immatures appelées blastes. Ces précurseurs anormaux de globules blancs se multiplient de façon anarchique sans finir leur maturation. Ils ne remplissent pas les fonctions habituellement attendues de cette lignée de cellules. De plus, ils envahissent la moelle osseuse et empêchent la croissance et la différenciation des autres cellules (globules rouges, plaquettes).

Parmi les leucémies aiguës, on différencie :

• les leucémies aiguës lymphoblastiques ou lymphoïdes qui touchent la lignée des lymphocytes ;
• les leucémies aiguës myéloblastiques ou myéloïdes qui affectent les précurseurs des autres globules blancs (polynucléaires, monocytes).

Chez l’enfant, 80 % des leucémies aiguës sont dites lymphoïdes ou lymphoblastiques (LAL). Parmi ces cas, 80 % sont des LAL de la lignée B (touchant le développement des lymphocytes B), dites communes. Ce type de leucémie présente un pic d’incidence entre 2 et 3 ans et s’observe davantage chez les garçons (55 %) que chez les filles (45 %). Leur évolution est très souvent favorable, avec un taux de guérison atteignant plus de 80 %.
Les leucémies aiguës myéloïdes sont plus fréquemment observées chez les enfants de moins d’un an. Leur incidence diminue au-delà de cet âge et la maladie est très rare à partir de 5 ans. Le taux de guérison observé est de l’ordre de 60 %.

L’évolution spontanée de ces maladies est aussi plus lente. Les seules leucémies dites chroniques observées chez l’enfant sont les leucémies myéloïdes chroniques et les leucémies myélomonocytaires juvéniles. En France, on diagnostique au total environ 20 à 30 nouveaux cas par an chez l’enfant.

• Les leucémies myéloïdes chroniques (LMC) : elles sont dues à la présence d’une anomalie chromosomique nommée « chromosome de Philadelphie » (Ph). Cette anomalie résulte d’un échange de fragments entre les chromosomes 9 et 22. Mis en contact, deux gènes (BCR et ABL) normalement bien distincts, vont former un gène anormal, dit « de fusion », BCR-ABL. Cette anomalie génétique s’acquiert au cours de la vie et s’observe uniquement au sein des cellules leucémiques. La LMC, comme les autres leucémies, n’est donc pas une maladie héréditaire. Le pronostic de la LMC a été profondément amélioré par l’arrivée de nouveaux traitements qui ciblent l’anomalie qui est à son origine.
• Les leucémies myélomonocytaires juvéniles (LMMJ) : elles s’observent chez de très jeunes enfants et s’expliquent biologiquement par un emballement de la prolifération des cellules myéloïdes, entraînée par l’existence d’anomalies génétiques touchant une voie métabolique nommée Ras. Si ces anomalies génétiques sont le plus souvent acquises, elles sont néanmoins parfois constitutionnelles (syndromes de Noonan et apparentés – consulter www.orpha.net, site Internet recensant les maladies rares). La LMMJ est alors souvent associée à d’autres troubles, par exemple à des malformations cardiaques.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr André Baruchel, chef du service hémato-immunologie à l’hôpital universitaire Robert Debré, Paris.