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Les cancers du cerveau

Cancers du cerveau : les traitements

La chirurgie est le principal traitement des tumeurs cérébrales. La radiothérapie et/ou la chimiothérapie peuvent y être associées ou être utilisées seules lorsque l’opération n’est pas réalisable.

La chirurgie

La chirurgie est le traitement de référence des tumeurs cérébrales, qu’elles soient bénignes ou malignes. Elle est envisagée dans les cas où la localisation de la tumeur le permet.

Elle consiste à retirer partiellement ou totalement la tumeur afin d’obtenir ou de favoriser la guérison : pour les tumeurs non infiltrantes, dont les contours sont bien délimités, comme les méningiomes, le but est de retirer la totalité de la tumeur. Pour les tumeurs infiltrantes, comme les gliomes, le but de la chirurgie est de retirer le maximum du volume tumoral.

La chirurgie peut aussi être utilisée dans un but décompressif : la boîte crânienne étant non extensible, une augmentation du volume de son contenu lié à la présence de tumeurs peut engendrer une pression intracrânienne trop importante et plonger à terme le patient dans le coma. La chirurgie a alors pour but de retirer suffisamment de tissu tumoral pour limiter ce risque d’hyperpression.

La chirurgie n’est pas toujours recommandée :

  • dans le cas de tumeurs bénignes qui ont une croissance faible et/ou qui entraînent peu de symptômes et/ou qui ont une localisation complexe, on privilégie la surveillance régulière.
    La chirurgie ne sera proposée que si des symptômes apparaissent et/ou si les examens d’imagerie révèlent une évolution de la tumeur ;
  • dans le cas de tumeurs infiltrantes dont les limites ne sont pas bien identifiables, la chirurgie peut se révéler dangereuse et inutile ;
  • dans le cas de tumeurs localisées dans des zones difficiles d’accès et/ou étendues dans les tissus cérébraux profonds, l’intervention peut être risquée. On privilégie alors un traitement par radiothérapie et/ou par chimiothérapie. Une chirurgie peut parfois devenir envisageable dans un deuxième temps. On parle alors de radiothérapie et/ou de chimiothérapie néo-adjuvante, c’est-à-dire réalisée avant l’acte chirurgical.
En pratique

L’ablation chirurgicale se fait par craniotomie, sous anesthésie générale : les cheveux du patient sont d’abord rasés sur environ 1 cm de largeur de part et d’autre de la zone à inciser. La peau du crâne est également incisée et rabattue afin de découvrir l’os en regard de la tumeur. Le crâne puis les méninges sont ouverts sur quelques centimètres.

 

Le chirurgien peut alors intervenir : il retire partiellement ou totalement le tissu tumoral. Les méninges sont ensuite recousues, l’os reposé et refixé au reste du crâne par des fils ou des attaches métalliques. Enfin la peau est suturée pour cicatrisation.

Pour que le retrait chirurgical soit le plus précis et le moins invasif possible, plusieurs aides techniques existent :

La neuronavigation

La neuronavigation est un système qui allie l’informatique et l’imagerie médicale. Elle permet de repérer et d’accéder à la tumeur avec une grande précision. Une image 3D du cerveau est d’abord reconstituée par informatique à partir des clichés obtenus par IRM et/ou par scanner. Grâce à cette image, le neurochirurgien peut déterminer la meilleure technique d’approche et les gestes chirurgicaux les plus adaptés et les moins risqués en termes de séquelles. Elle lui permet aussi de s’entraîner avant l’intervention grâce à des simulations de l’opération.

Lors de l’intervention, un système de caméras met en correspondance les images du cerveau telles qu’elles sont enregistrées en direct, avec celles, en 3D, qui ont été reconstituées auparavant. Le chirurgien peut alors diriger ses instruments chirurgicaux pour calquer leur position sur celle qui avait été planifiée. La juxtaposition des images peut être visualisée sur un écran de contrôle ou, si l’opération est réalisée à l’aide d’un microscope, directement dans les oculaires. L’ablation est ainsi plus précise et les risques liés à l’intervention mieux maîtrisés, notamment lorsque la tumeur est petite et/ou située dans une région du cerveau à risque de séquelles.

La stimulation corticale

Lorsque la tumeur est proche de zones du cerveau très bien circonscrites et contrôlant des fonctions essentielles, le chirurgien a la possibilité de stimuler ces dernières pendant l’intervention. Avec un stylet, il délivre de petites impulsions sur les zones voisines de la tumeur et observe les fonctions qu’elles contrôlent : il peut ainsi repérer plus précisément celles qui sont associées à des fonctions importantes et qu’il doit éviter lors de l’intervention. Selon les cas, les zones fonctionnelles du cerveau, comme celle de la motricité, peuvent être stimulées chez un patient endormi. D’autres, en revanche, demandent à ce que le patient soit éveillé (la zone du langage par exemple). Dans ce cas, la chirurgie doit être pratiquée chez le patient éveillé, placé alors sous anesthésie locorégionale. Le chirurgien peut ainsi retirer un maximum de tissu anormal en limitant le retrait de zones normales nécessaires aux fonctions essentielles du patient. Les opérations sur patient éveillé limitent ainsi le risque de séquelles.

Suites de l'opération

À court terme, le patient qui a subi une chirurgie crânienne peut souffrir de maux de tête et de douleurs locales. Ces symptômes peuvent être soulagés avec des médicaments adaptés.

Après l’opération, la zone opérée peut également saigner et le patient peut présenter des œdèmes du cerveau, du visage et des yeux (en lien avec la rétraction de la peau du crâne) ; ces œdèmes disparaissent habituellement au bout d’une semaine, durant laquelle un traitement spécifique peut être prescrit.

Très rarement, une infection bactérienne locale peut aussi se développer au niveau de la zone opérée. Dans ce cas, un traitement antibiotique est prescrit.

La cicatrisation de la peau se fait habituellement au bout d’une semaine. Les os du crâne se ressoudent progressivement, en quelques jours à quelques semaines. Les cheveux repoussent normalement et viennent masquer totalement la cicatrice après quelques semaines.

Dans la plupart des cas, les symptômes qui étaient dus à la tumeur régressent en quelques jours ou quelques mois. Certains peuvent cependant persister partiellement ou totalement, de façon transitoire ou définitive. Il est souvent impossible de prédire cette évolution.

Par ailleurs, même si elle se déroule généralement sans complication, l’opération du cerveau peut quelquefois engendrer des séquelles. Cet organe est en effet particulièrement délicat à opérer et ses capacités de récupération relativement limitées. Le neurochirurgien informe donc le patient des conséquences potentielles de l’opération proposée.

Si des séquelles existent suite à l’opération, une prise en charge peut être mise en place pour les soulager ou les réduire.


La radiothérapie

La radiothérapie est l’un des traitements les plus utilisés dans la prise en charge des tumeurs cérébrales primitives. Elle utilise des rayons ionisants dont la forte énergie permet de tuer les cellules cancéreuses.

Ces rayonnements sont focalisés sur la tumeur afin de concentrer leur énergie sur les cellules tumorales et de limiter leur impact sur les tissus sains voisins. Cependant, les cellules saines environnant la tumeur peuvent être touchées et leur altération peut engendrer des effets secondaires transitoires. La radiothérapie est souvent utilisée après la chirurgie, seule ou en association avec la chimiothérapie. Elle peut également être envisagée sans chirurgie, seule ou en association avec une chimiothérapie.

Dans tous les cas, sa mise en œuvre comprend plusieurs étapes dont l’ensemble porte le nom de plan de traitement. Un scanner ou une IRM préparatoire est d’abord programmé. Cet examen permet au radiothérapeute de définir très précisément la façon dont l’appareil de radiothérapie devra être utilisé et positionné lors des séances de traitement et de calculer la dose totale et le nombre de séances à prévoir (le schéma d’irradiation) pour détruire la tumeur tout en préservant au mieux les zones saines.

Entre cet examen préparatoire et les différentes séances de radiothérapie, la position du patient doit être scrupuleusement identique. Pour cela, un point de marquage (tatouage ou marqueur) peut servir de repère. Un masque de contention, une fois placé sur la tête, aide le patient à être parfaitement immobile lors des différentes séances.

Il existe différentes techniques de radiothérapie utilisées pour délivrer le rayonnement de façon la plus précise possible au niveau du tissu tumoral :

  • la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle est la technique la plus utilisée aujourd’hui dans le traitement des tumeurs cérébrales. Elle permet d’optimiser la dose à administrer en calculant précisément la façon de positionner le faisceau de rayons sur le volume à traiter. Elle utilise pour cela les images en 3D qui ont été obtenues par scanner et/ou IRM ;
  • la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité repose sur le même principe que la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle. La différence réside en la capacité de l’appareil à moduler l’intensité du faisceau administré au cours d’une même séance selon la zone traitée de la tumeur ;
  • la radiothérapie en conditions stéréotaxiques est une méthode récente qui permet surtout de traiter les petites tumeurs bien délimitées, notamment lorsqu’elles sont difficiles d’accès par chirurgie. Elle utilise des faisceaux de rayons convergents qui irradient la tumeur avec une précision millimétrique. Elle peut ainsi concentrer une dose suffisante sur la masse tumorale en vue de la détruire. Lorsqu’une seule séance suffit on parle aussi de « radiochirurgie », l’irradiation remplaçant le geste chirurgical. Pour certaines tumeurs, ce traitement est réalisé en plusieurs séances : on parle de radiothérapie en conditions stéréotaxiques hypofractionnée. Pour garantir la précision du rayonnement, la tête du patient est maintenue dans un cadre de stéréotaxie.
En pratique

Le schéma d’irradiation le plus utilisé actuellement est appelé « schéma en fractionnement classique » : il comprend une séance quotidienne tous les jours de la semaine sauf le week-end et les jours fériés. Le nombre de semaines de traitement dépend de la dose totale à délivrer, qui dépend du type de tumeur cérébrale. La durée quotidienne d’une séance classique est de 10 à 15 minutes. L’irradiation elle-même ne dure que quelques minutes, la majeure partie de la séance étant réservée au contrôle de la position de traitement. Plus rarement, une séance unique de radiothérapie ou quelques séances (de 3 à 10) réparties sur une ou deux semaines peuvent être proposées pour de petites tumeurs en rechute, par exemple.

Effets secondaires

Certains effets secondaires peuvent apparaître lors d’une irradiation cérébrale. La dose de rayons, la technique de radiothérapie utilisée, l’emplacement de la tumeur influencent la survenue de ces effets.

Un œdème cérébral peut survenir au bout de quelques semaines après le début du traitement. Il n’entraîne pas toujours de symptômes, mais lorsque c’est le cas, des céphalées, des nausées et/ou de la fatigue peuvent survenir. Parfois, la radiothérapie majore les symptômes pré-existants liés à la tumeur. Une corticothérapie est prescrite pour faire disparaître l’œdème et les symptômes qui lui sont liés.

Le second effet secondaire fréquemment rencontré après une irradiation est l’alopécie (chute des cheveux). Elle est localisée au niveau des zones sur lesquelles sont orientés les rayons. Elle peut survenir au bout de 2 à 3 semaines. Son importance dépend de la dose délivrée par chaque faisceau. Elle peut être définitive ou non, selon la dose délivrée et la zone irradiée.

La radiothérapie cérébrale peut provoquer d’autres effets secondaires qui peuvent être transitoires ou persister à long terme : crises d’épilepsie, réaction cutanée, somnolence, perturbation des fonctions cognitives… Leur survenue et leur intensité dépend du type de tumeur, de sa localisation et du profil du patient. La plupart du temps, des traitements peuvent être proposés pour soulager ou réduire ces effets.


La chimiothérapie

La chimiothérapie consiste à administrer des médicaments qui détruisent les cellules tumorales. Elle est parfois la seule option thérapeutique possible, notamment lorsque la tumeur est inopérable.

Elle peut être utilisée seule ou en association avec la radiothérapie, avant ou après l’opération. Avant l’opération, elle permet de réduire le volume tumoral pour faciliter le geste chirurgical. Après l’opération, son rôle est de détruire les cellules cancéreuses résiduelles.

La chimiothérapie peut également être utilisée en même temps que la radiothérapie (on parle de radiochimiothérapie concomitante). Elle présente alors l’avantage de rendre la tumeur plus sensible à l’effet des rayons. En pratique, l’utilisation de la chimiothérapie dans le traitement des tumeurs cérébrales est limitée par la capacité des médicaments à atteindre le cerveau. En effet, seules certaines molécules arrivent à franchir la barrière hémato-encéphalique.

Déroulement de la chimiothérapie

En règle générale, les protocoles de chimiothérapie durent plusieurs semaines : selon la nature et le stade de la tumeur, un ou plusieurs médicaments sont administrés à des doses précises et parfois variables dans le temps. Les molécules les plus fréquemment utilisées sont le témozolomide, la carmustine, la fotémustine, la procarbazine, les platines, la vincristine. Souvent, plusieurs cycles de traitement sont nécessaires, espacés de quelques jours ou quelques semaines.

L’administration de la chimiothérapie se fait par voie injectable ou orale. Pour éviter de multiplier les piqûres dans les veines du patient, un cathéter peut être mis en place sous la peau le temps de conduire la totalité du protocole. Selon les cas, l’équipe aura recours à un cathéter dont l’extrémité, implantée sous la peau, est située au niveau de la clavicule, ou à un petit réservoir (chambre implantable).

Effets secondaires

Les effets secondaires induits par la chimiothérapie dépendent directement de la nature du médicament utilisé : dans le cas du traitement des tumeurs cérébrales, il s’agit principalement d’une diminution transitoire du nombre de globules rouges, de globules blancs ou de plaquettes dans le sang, qui peut respectivement induire une anémie (fatigue), un risque d’infection ou des saignements. Dans d’autres cas, le patient peut souffrir de troubles digestifs (diarrhées, vomissements) ou d’une chute de cheveux qui perdurent le temps de la cure. Le plus souvent, ces effets secondaires peuvent être limités par des traitements.


Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Pr Khê Hoang-Xuan, neuro-oncologue, et du Dr Matthieu Peyre, neurochirurgien, ainsi que du Dr Loïc Feuvret, radiothérapeute à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris).


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