Quels sont les symptômes du cancer de la prostate ?

Symptômes selon le stade de la maladie

• Au stade localisé, la tumeur ne provoque la plupart du temps aucun symptôme visible.
• À un stade avancé, des troubles urinaires apparaissent fréquemment, liés à la compression de l’urètre par l’augmentation du volume de la prostate : difficultés à uriner (jet faible, vidange incomplète, rétention urinaire), infections urinaires récidivantes, mictions fréquentes de jour (pollakiurie) comme de nuit (nycturie). La présence de sang dans l’urine ou dans le sperme (hématurie ou hémospermie) peut aussi survenir.
• Au stade métastatique, s’ajoutent des signes liés à la propagation vers des organes distants : douleurs osseuses (bassin, rachis, côtes), fatigue, amaigrissement.

Adénome, cancer ou prostatite ?

Après 40 ans, un homme avec des problèmes urinaires ne développe pas forcément de cancer. Il existe plusieurs types de maladie de la prostate générant ces mêmes signes cliniques. La compression de l’urètre due à une augmentation de la prostate peut résulter de trois pathologies distinctes :

• une hypertrophie ou hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), également appelée adénome de la prostate. Cette augmentation de la taille de la glande prostatique est une pathologie courante chez les hommes de plus de 60 ans (plus d’un homme sur deux entre 55 et 70 ans) (1) ;
• une prostatite, soit une inflammation de la prostate causant des douleurs et des brûlures lorsque la personne urine. Des signes de fièvre ou de douleurs pelviennes peuvent aussi être associés ;
• un cancer de la prostate, asymptomatique à ses débuts, qui provoque des troubles urinaires à mesure que la tumeur augmente de volume.

Bon à savoir : L’adénome ou le cancer de la prostate sont deux pathologies différentes désignant une augmentation de la taille de la glande. L’adénome est plutôt bénin et se développe le plus souvent dans la zone de transition de la glande prostatique. En revanche, la plupart des cancers de la prostate se développent en zone périphérique, soit à l’arrière de la glande (détectable par toucher rectal) (2).

Quand consulter un médecin ?

Plusieurs signes doivent conduire à consulter un médecin afin d’écarter un diagnostic de cancer de la prostate : toute apparition récente de troubles urinaires, des douleurs pelviennes inexpliquées, la présence de sang dans les urines ou dans le sperme, ou encore des difficultés sexuelles ou des douleurs osseuses.

Une consultation rapide permet, dans le cas d’un cancer, d’établir un diagnostic précoce et d’améliorer le pronostic et les chances de guérison.

Plusieurs examens et analyses sont nécessaires pour dépister un cancer prostatique.

Le diagnostic précoce du cancer de la prostate

Dans près de 80 % des cas, le cancer de la prostate est détecté à un stade précoce (3).

Malgré le fait que le dépistage organisé (c’est-à-dire généralisé à toute une classe d’âge indépendamment de la présence ou non de symptômes) ne soit pas recommandé, détecter la maladie avant qu’elle n’atteigne un stade agressif permet aux médecins de proposer une prise en charge thérapeutique moins lourde et d’augmenter les chances de guérison.

Toutefois, dans la mesure où il n’est pas possible aujourd’hui de prédire avec certitude l’évolution sur plusieurs années de la maladie, le dépistage précoce comporte des risques de surdiagnostic et de surtraitement qui ne doivent pas être négligés, notamment chez les personnes sans symptômes apparents :

• un impact psychologique, comme le stress et l’anxiété liés à l’annonce de la maladie ;
• un impact physique, avec des risques d’incontinence, d’impuissance ou de troubles intestinaux.

Le choix de réaliser ces examens doit donc être discuté avec le médecin traitant, qui est en mesure d’évaluer les avantages et les inconvénients d’une telle démarche en fonction du profil et des facteurs de risque de chaque patient.

L’examen clinique et les analyses

Lors de la consultation, le médecin traitant ou l’urologue interroge le patient sur ses symptômes, ses antécédents médicaux ou familiaux afin d’évaluer les facteurs de risque. Il réalise ensuite un toucher rectal (TR) qui permet de repérer une grosseur suspecte ou une anomalie de consistance de la prostate (identification d’un nodule dur).

De telles anomalies ne sont pas nécessairement révélatrices d’un cancer, mais leur absence n’en exclut pas non plus la présence.

Le dosage du PSA (Prostate Specific Antigen), une protéine synthétisée par la prostate, est ensuite réalisé par analyse sanguine. En cas d’augmentation de son taux, un cancer peut être suspecté, au même titre qu’une infection ou un adénome de la prostate.

L’urologue procèdera alors à des examens complémentaires pour confirmer le diagnostic.

Les examens complémentaires : biopsie prostatique et IRM

Le diagnostic d’un cancer de la prostate repose sur deux examens complémentaires : une imagerie par résonance magnétique (IRM) et une analyse histologique par biopsie de la glande prostatique , indiquées en cas de toucher rectal suspect ou d’augmentation du PSA.

L’IRM multiparamétrique de la prostate

L’IRM multiparamétrique de la prostate (IRM-mp) est l’examen de référence à réaliser avant toute intervention de biopsie lorsque le PSA est peu augmenté.

Cette technique d’imagerie permet de visualiser des coupes anatomiques de la prostate dans les trois plans de l’espace. Elle permet d’identifier des zones suspectes au niveau de la prostate et du pelvis.

Dans certains cas, une IRM dite endorectale peut être réalisée en complément pour obtenir des images plus précises du contour de la prostate afin de déceler une éventuelle extension extra-prostatique du cancer. L’examen est réalisé au moyen d’une sonde introduite dans le rectum du patient., Des résultats normaux à une IRM réalisée dans un centre expert indiquent un très faible risque de cancer agressif.

La biopsie prostatique

Les biopsies de la prostate sont guidées par échographie endorectale, selon deux voies possibles :

• par voie trans-rectale avec introduction d’une aiguille par le rectum jusqu’à la prostate (réalisation d’un lavement rectal au préalable) ;
• par voie trans-périnéale avec introduction d’une aiguille à travers la peau entre les bourses et l’anus jusqu’à la prostate.

Les fragments prélevés sont analysés afin d’identifier le cancer et mesurer son agressivité. En pratique, ce prélèvement dure une quinzaine de minutes ; il est réalisé dans le cadre de soins externes sous anesthésie locale ou, plus rarement, lors d’une chirurgie ambulatoire.

Le bilan d’extension

Des examens complémentaires sont nécessaires pour identifier le stade de la maladie et déterminer les traitements les plus adaptés à chaque patient.

L’IRM pelvi-prostatique

Si une IRM multiparamétrique a déjà été effectuée avant la biopsie, il n’est pas nécessaire d’en refaire une.

L’IRM est un examen utile pour :

• évaluer le stade local et pelvien de la maladie : atteinte de la capsule, éventuel envahissement des vésicules séminales ou des organes adjacents (vessie, rectum, os et ganglions pelviens) ;
• rechercher des métastases osseuses dans tout l’organisme lorsque le cancer apparaît très avancé.

Le scanner thoraco-abdo-pelvien

Le scanner est un examen radiologique qui permet d’obtenir des coupes très fines de la région thoraco-abdo-pelvienne afin de déterminer l’extension de la maladie aux ganglions pelviens, abdominaux et aux autres organes.

La scintigraphie osseuse

Lorsque le risque d’évolution du cancer de la prostate est important, une scintigraphie osseuse est réalisée pour rechercher des métastases osseuses, c’est-à-dire la présence de cellules tumorales ayant migré de la prostate vers l’os.

PET Scan ou TEP IRM à la choline ou au PSMA

Ces imageries moléculaires sont proposées pour rechercher l’extension de la maladie, principalement en cas de récidive.

Le TEP-TDM (tomographie par émission de positons) utilise la choline, un lipide produit en excès par certaines cellules cancéreuses, ou le PSMA (prostate-specific membrane antigen), un antigène spécifique des cellules d’origine prostatique.

Bon à savoir : Le TEP-TDM à PSMA est amené à devenir l’examen de référence dans le cadre du bilan d’extension du cancer de la prostate pour les patients à haut risque.

À l’issue du bilan diagnostique, le médecin évalue le grade de la maladie au moyen du score de Gleason. Cette classification en cinq groupes permet de mesurer l’agressivité de la tumeur et d’orienter le choix du traitement pour chaque stade du cancer de la prostate.

• Grade 1 (score de Gleason 6) pour les tumeurs localisées à faible risque et peu agressives touchant un seul lobe prostatique, de très petite taille et associées à un taux de PSA faible (<10 ng/ml). Leur évolution est lente et l’impact sur l’espérance de vie à court/moyen terme extrêmement faible.
• Grade 2 (score de Gleason 7 – 3+4) pour les tumeurs localisées à risque intermédiaire, moyennement agressives, restant localisées à un seul lobe ou associées à un taux de PSA moyen (10-20 ng/ml) ;
• Grade 3 (score de Gleason 7 – 4+3) pour les tumeurs localisées à haut risque, agressives ou étendues à plusieurs lobes prostatiques ou encore associées à un taux de PSA élevé (>20 ng/ml) ;
• Grade 4 (score de Gleason 8) pour les tumeurs localement avancées et peu différenciées. Il s’agit des tumeurs ayant franchi la capsule prostatique ou les ganglions pelviens ;
• Grade 5 (score de Gleason 9-10) pour les cancers métastatiques avec envahissement tumoral sur des organes éloignés.

Bon à savoir : Le score de Gleason est remplacé progressivement par le score ISUP allant de 1 à 5. Plus l’indice est bas, moins la tumeur est agressive.