Quels sont les symptômes d’un cancer de l'estomac ?

Les cancers de l’estomac sont des tumeurs qui entraînent peu de symptômes, voire aucun, aux premiers stades de la maladie. Lorsqu’ils apparaissent, les signes varient selon la taille de la tumeur, sa localisation dans l’estomac et le stade d’évolution de la maladie.

Au début de la maladie (stade précoce)

À un stade précoce, les symptômes du cancer de l’estomac sont souvent légers et peuvent facilement être confondus avec des troubles digestifs courants. C’est leur persistance dans le temps qui doit alerter :

• Douleurs épigastriques : des crampes, des brûlures ou une gêne localisée dans la partie haute de l’abdomen, sous le sternum. Cette douleur peut ressembler à celle d’un ulcère ou d’un reflux gastro-œsophagien.
• Troubles digestifs persistants : une sensation de digestion difficile (dyspepsie), des ballonnements fréquents ou des brûlures d’estomac qui ne cèdent pas avec les traitements habituels.
• Sensation de satiété précoce : l’impression d’avoir l’estomac plein après avoir mangé une très faible quantité de nourriture. Ce symptôme est lié à la présence de la tumeur qui réduit la capacité de l’estomac.
• Modification de l’appétit : une perte d’appétit progressive, parfois accompagnée d’un dégoût spécifique pour certains aliments, notamment la viande.
• Nausées légères : en particulier après les repas, sans cause identifiable.

Ces symptômes pris isolément ne sont pas spécifiques au cancer de l’estomac. Ils peuvent être causés par des affections telles qu’une gastrite, un ulcère gastrique ou une infection à la bactérie Helicobacter pylori. C’est pourquoi il est important de consulter un médecin si ces signes persistent au-delà de deux à trois semaines.

À un stade plus avancé

Lorsque la tumeur grossit ou s’étend aux tissus voisins, les symptômes deviennent plus marqués et plus fréquents :

• Troubles de la déglutition (dysphagie) : une difficulté ou une gêne lors du passage des aliments, surtout lorsque la tumeur est située au niveau du cardia (partie haute de l’estomac, proche de l’œsophage).
• Vomissements répétés : ils peuvent parfois contenir du sang (hématémèse). Des vomissements survenant régulièrement après les repas peuvent être le signe d’un rétrécissement de l’estomac causé par la tumeur.
• Saignements digestifs : ils se manifestent le plus souvent par des selles noires, malodorantes (on parle de méléna), correspondant à du sang digéré. Plus rarement, du sang rouge peut être visible dans les vomissements.
• Anémie : provoquée par des saignements chroniques parfois invisibles à l’œil nu, elle se traduit par une pâleur, un essoufflement à l’effort et une fatigue inhabituelle.
• Altération de l’état général : une fatigue extrême (asthénie), une perte de poids rapide et inexpliquée. Certains patients perdent plus de 10 % de leur poids en quelques mois.
• Douleurs irradiantes : la douleur abdominale peut devenir permanente et se diffuser vers le dos, surtout lorsque la tumeur envahit les structures nerveuses voisines.
• Masse abdominale palpable : dans les cas les plus évolués, une augmentation du volume de l’abdomen (ascite) ou la perception d’une masse à la palpation peuvent révéler la maladie.

La perforation de l’estomac est une complication rare mais grave qui peut également révéler un cancer gastrique.

Des symptômes qui varient selon la localisation

La position de la tumeur dans l’estomac influence les symptômes ressentis :

• Cancer du cardia (partie haute, jonction avec l’œsophage) : il provoque principalement des difficultés à avaler (dysphagie), parfois une douleur thoracique, et peut être confondu avec un reflux gastro-œsophagien. Ce type de cancer est en augmentation constante en lien avec l’obésité et le reflux chronique (2).
• Cancer du corps de l’estomac (partie centrale) : les symptômes sont souvent plus tardifs et se manifestent par des douleurs épigastriques, des saignements digestifs et une altération de l’état général.
• Cancer de l’antre ou du pylore (partie basse, vers l’intestin) : il peut entraîner un rétrécissement (sténose) responsable de douleurs après les repas, de nausées et de vomissements alimentaires.

Quand consulter ?

Certains signes doivent inciter à consulter un médecin sans tarder :

• Des troubles digestifs inhabituels qui persistent au-delà de 2 à 3 semaines malgré un traitement adapté.
• Une perte de poids inexpliquée.
• Du sang dans les selles (selles noires) ou dans les vomissements.
• Une fatigue persistante associée à une pâleur (possibles signes d’anémie).
• L’apparition récente de difficultés à avaler.

La consultation est d’autant plus importante si vous présentez des facteurs de risque connus : infection par Helicobacter pylori, antécédents familiaux de cancer gastrique, tabagisme, consommation excessive de sel ou d’aliments fumés, ou encore certaines maladies prédisposantes (gastrite atrophique, maladie de Biermer, maladie de Ménétrier) (3).

Lorsqu’un cancer de l’estomac est suspecté, le médecin met en place un parcours diagnostique en plusieurs étapes pour confirmer la maladie et évaluer son étendue.

L’examen clinique

Le médecin interroge d’abord le patient sur ses symptômes, ses antécédents médicaux personnels et familiaux. Il réalise ensuite un examen clinique qui peut révéler des signes généraux (amaigrissement, pâleur) ou, dans les formes avancées, une masse abdominale ou des ganglions augmentés de volume entre autre au niveau du creux des clavicules (ganglion de Troisier).

L’endoscopie digestive haute (gastroscopie)

C’est l’examen clé du diagnostic. Un endoscope — tube fin et souple muni d’une caméra — est introduit par la bouche jusqu’à l’estomac. Il permet d’examiner l’intégralité de la surface interne du système digestif haut (œsophage, estomac, duodénum), de visualiser la lésion, de la localiser précisément et de réaliser des biopsies (prélèvements de tissu) pour analyse au microscope qui seule permettra un diagnostic formel.

L’endoscopie permet aussi de décrire l’aspect macroscopique de la lésion : sa taille, sa forme (surélevée, plane, ulcérée) et son étendue visible. Ces informations orientent déjà les premières hypothèses sur le type de cancer et les traitements envisageables.

L’examen peut être réalisé sous anesthésie locale ou générale. Le patient doit être à jeun depuis au moins six heures et ne pas avoir fumé dans les trois heures précédant l’examen. L’examen est peu douloureux mais peut être désagréable sans anesthésie.

Les analyses sur la tumeur

Les biopsies réalisées lors de l’endoscopie permettent de confirmer la nature cancéreuse de la lésion et d’affiner le diagnostic. Sont notamment recherchés :

• La bactérie Helicobacter pylori dans tous les cas.
• Une surexpression de la protéine HER2, qui concerne 15 à 20 % des cancers gastriques et permet d’envisager une thérapie ciblée anti-HER2.
• Une instabilité microsatellitaire (MSI), présente dans 8 à 10 % des cas, qui peut orienter vers une immunothérapie.
• La protéine PD-L1, dont la quantité dans l’environnement tumoral peut également justifier une immunothérapie ciblée.
• La protéine Claudine 18.2 dont la quantité dans l’environnement tumoral peut également justifier une thérapie ciblée anti-Claudine 18.2.

Ces analyses moléculaires sont essentielles pour personnaliser le traitement.

Le bilan d’extension

Une fois le diagnostic confirmé, un bilan d’extension est réalisé pour déterminer si le cancer s’est propagé :

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : examen systématique qui permet de visualiser la tumeur, d’évaluer sa résécabilité (possibilité de la retirer chirurgicalement) et de rechercher d’éventuelles métastases (foie, poumons, ganglions). Le patient doit boire 1 à 1,5 litre d’eau avant l’examen pour distendre les parois de l’estomac et mieux apprécier l’extension tumorale. Le scanner donne des images détaillées en coupes successives de l’ensemble du tronc.
• Écho-endoscopie : à faire en l’absence de métastases pour permettre de visualiser le degré d’infiltration de la tumeur dans l’épaisseur de la paroi gastrique et l’atteinte des ganglions proches et décider ainsi de la meilleure conduite thérapeutique. Elle peut aussi permettre des biopsies guidées en profondeur, notamment dans les formes de linite gastrique.
• Cœlioscopie exploratrice : petite chirurgie qui consiste à insérer un système optique par de petites incisions pour rechercher une extension au péritoine (carcinose péritonéale) ou au foie, en cas de cancer avancé.
• PET-scan ou IRM : prescrits en complément si le scanner ne suffit pas à statuer sur la présence de métastases.

Chez les patients de moins de 40 ans ou avec antécédents familiaux, une consultation d’oncogénétique est proposée pour rechercher une prédisposition génétique (mutation du gène CDH1, syndrome de Lynch) (4).

Pour en savoir plus : Diagnostic du cancer de l’estomac

Les cancers de l’estomac sont classés selon le système TNM, qui décrit l’extension locale de la tumeur dans la paroi gastrique (T), l’atteinte des ganglions lymphatiques voisins (N) et la présence de métastases à distance (M). Cette classification est déterminée par l’ensemble des examens du bilan d’extension et guide le choix du traitement.

• Stade I : la tumeur est limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse de l’estomac (T1-T2), sans ou avec atteinte ganglionnaire limitée (N0-N1), sans métastase. Le pronostic est excellent : les taux de survie à cinq ans dépassent 90 % après chirurgie seule (5). C’est à ce stade que le dépistage précoce prend tout son sens.
• Stade II : la tumeur s’étend plus en profondeur dans la paroi gastrique (T3-T4a) et/ou touche un nombre limité de ganglions (N1-N2). Le traitement associe chimiothérapie et chirurgie. La chimiothérapie peut être administrée avant l’opération (néoadjuvante) pour réduire la tumeur et après (adjuvante) pour diminuer le risque de récidive.
• Stade III : la tumeur envahit la paroi gastrique en profondeur et/ou touche de nombreux ganglions lymphatiques. Le traitement reste chirurgical quand il est possible, toujours encadré par une chimiothérapie.
• Stade IV : présence de métastases à distance (foie, poumons, péritoine). La chirurgie curative n’est généralement plus possible. Le traitement repose sur la chimiothérapie, l’immunothérapie et les thérapies ciblées, avec une prise en charge centrée sur le contrôle de la maladie et la qualité de vie. Les nouveaux traitements (anti-PD-L1, anti-claudines 18.2) améliorent progressivement les résultats dans ces situations (5).

Tout comprendre sur le cancer de l’estomac

Le cancer de l’estomac, ou cancer gastrique, se développe à partir des cellules de la muqueuse de l’estomac. Dans 90 % des cas, il s’agit d’un adénocarcinome. Plusieurs facteurs de risque sont identifiés, au premier rang desquels l’infection à Helicobacter pylori, le tabagisme et certaines prédispositions génétiques.

Tout savoir sur le cancer de l’estomac

Les traitements du cancer de l’estomac

La chirurgie reste le traitement curatif de référence lorsque la tumeur est localisée. Elle consiste à retirer une partie (gastrectomie partielle) ou la totalité de l’estomac (gastrectomie totale). Une chimiothérapie est le plus souvent associée, avant ou après la chirurgie, pour réduire le risque de récidive. L’immunothérapie et les thérapies ciblées (anti-HER2, anti-PD-L1, anti-claudines 18.2) offrent de nouvelles perspectives dans les formes avancées.

Traitements du cancer de l’estomac

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr Julien Taieb et du Pr Aziz Zaanan, gastro-entérologues et oncologues digestifs à l’Hôpital européen Georges Pompidou (Paris).

Sources :

(1) Institut national du cancer (INCa). « Cancer de l’estomac — Données épidémiologiques ». Consulté sur www.cancer.fr

(2) Centre Léon Bérard. « Cancer de l’estomac — Cancer gastrique ». Consulté sur www.centreleonberard.fr

(3) Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE). « Cancer gastrique ». Consulté sur www.snfge.org

(4) Haute Autorité de Santé (HAS). « Guide ALD — Cancer de l’estomac ». Consulté sur www.has-sante.fr

(5) Santé Publique France. « Survie des personnes atteintes de cancer en France métropolitaine 1989-2018 : Estomac ». Consulté sur www.santepubliquefrance.fr