Quels sont les symptômes d’une leucémie chez un adulte ?

Les symptômes, lorsqu’ils apparaissent, sont en général insidieux dans les formes chroniques, alors qu’ils peuvent être très soudains dans les leucémies aiguës. Les principaux symptômes reflètent un déséquilibre de la production des cellules sanguines : globules blancs, globules rouges et plaquettes. Ils ne sont pas spécifiques. Mais, en attirant l’attention, ils conduisent à des examens biologiques qui font le diagnostic de la leucémie.

Symptômes des leucémies aigües

Une leucémie aigüe s’installe le plus souvent brutalement, en quelques jours, sans signe avant-coureur. Les symptômes qui la révèlent traduisent avant tout un déséquilibre soudain de la production des cellules sanguines.

• Le déséquilibre dans la production des globules blancs, en particulier la baisse de production des globules blancs appelé polynucléaires neutrophiles, favorise la fièvre et les infections dont l’intensité, inattendue chez une personne jusqu’alors en bonne santé, attire l’attention
• La baisse soudaine de la production des globules rouges (anémie) provoque une pâleur inhabituelle, une fatigue intense, des palpitations cardiaques, un essoufflement;
• La baisse soudaine de la production des plaquettes (thrombopénie) peut induire des saignements anormaux au niveau de la peau (tâches rouges appelées pétéchies, ecchymoses qualifiées de « bleus » ou de « noirs » selon les régions de France), des muqueuses (saignement de nez ou des gencives), voire une hémorragie

D’autres signes  peuvent accompagner le début d’une leucémie aiguë :

• des douleurs osseuses ou articulaires, souvent mouvantes d’un endroit à un autre
• une augmentation du volume de la rate ou du foie (hépatosplénomégalie) ;
• une augmentation de la taille de certain ganglions lymphatiques (adénopathies) ;
• des lésions de la peau (leucémides) induites par le dépôt de cellules leucémiques

Cependant, une leucémie aiguë peut correspondre à l’évolution d’une leucémie chronique (ou d’une hémopathie chronique). Le diagnostic a généralement été fait en phase chronique. Les symptômes annonçant le passage de la forme chronique à la forme aiguë sont les mêmes, mais leur apparition est le plus souvent moins brutale.

Il existe des formes rares de leucémies aigües myéloïdes se manifestant sous forme d’une tumeur localisée, sans modification de la production des cellules sanguines. C’est la biopsie de la tumeur qui fait le diagnostic de cette forme de leucémie que l’on appelle « sarcome granulocytaire (SG) ».

Symptômes des leucémies chroniques

La plus fréquente des leucémies dans notre pays est la leucémie lymphoïde chronique (LLC). C’est aussi la plus silencieuse. C’est une leucémie communément diagnostiquée de façon fortuite à l’occasion d’un bilan sanguin (numération / formule sanguine) réalisé pour une autre raison chez un adulte de plus de 50 ans. Ce bilan montre un excès de globules blancs appelés lymphocytes dans le sang.  Quelques examens sanguins permettent de valider le diagnostic. Le traitement de cette leucémie n’est pas systématique : dans de nombreux cas, une surveillance est mise en place. Il arrive cependant qu’une leucémie lymphoïde chronique provoque des symptômes ; fatigue persistante, infections répétées, ganglions augmentés de volume dans le cou, les aisselles ou les plis inguinaux, grosse rate. Là encore, c’est la prise de sang ((numération / formule sanguine) qui suggère le diagnostic.

La leucémie myéloïde chronique (LMC) est plus rare. Contrairement à la LLC, associée au vieillissement, la LMC se voit à tous les âges (mais sa fréquence augmente avec l’âge). Elle s’installe de façon insidieuse. Elle peut être silencieuse pendant des mois. Si elle n’est pas détectée, elle finit par induire des symptômes non spécifiques

• Fatigue persistante
• Perte de poids inexpliquées
• Gêne du côté gauche de l’abdomen révélant l’augmentation du volume de la rate ;
• Complication (thrombose vasculaire par exemple);

Ces symptômes provoquent un bilan sanguin qui évoque le diagnostic

Il existe d’autres affections malignes chroniques du système sanguin qui ne sont pas toutes appelées « leucémies » mais qui s’apparentent aux leucémies : on parle d’hémopathie maligne chronique . Ces maladies chroniques exposent à un risque très variable de transformation en leucémie aiguë.

• Les syndromes ou néoplasmes myélodysplasiques provoquent un défaut de production d’une ou plusieurs catégories de cellules sanguines (anémie, leucopénie, thrombopénie)
• Les néoplasmes myéloprolifératifs qui provoquent un excès de production d’une ou plusieurs catégories de cellules sanguines (polyglobulie, hyperleucocytose, thrombocytose)
• Les syndromes mixtes comme la leucémie myélomonocytaire chronique mélangent un excès de production de globules blancs et un défaut de production des autres cellules.

Toutes ces maladies provoquent des symptômes non spécifiques qui conduisent à un bilan biologique, seul capable de faire un diagnostic précis.

Quand consulter un médecin ?

Une fatigue ou des bleus sur le corps ne font pas le diagnostic d’une leucémie. Cependant, et c’est une règle générale, tout symptôme inhabituel par son intensité, son apparition soudaine, ou sa persistance inhabituelle (parfois malgré un traitement de première intention) invite à consulter son médecin traitant. Il peut s’agir de

• une fatigue persistante inexpliquée ;
• des infections à répétition ;
• des bleus ou des saignements anormaux ;
• une augmentation de la taille des ganglions ou de la rate.

Plusieurs étapes sont nécessaires pour confirmer le diagnostic d’une leucémie, puis évaluer l’étendue de la maladie afin de déterminer la prise en charge la plus adaptée.

L’examen clinique

Lors de la consultation, le patient explique d’abord au médecin les symptômes qui l’ont alerté. En retour, le médecin interroge son histoire personnelle et familiale, sa vie professionnelle, d’éventuelles expositions toxiques, les traitement reçus ou en cours pour d’autres affections. Il évalue son état général, par exemple l’impact de sa fatigue sur son activité et l’intensité des symptômes qu’il décrit.

Le médecin examine le patient : il évalue la pâleur et l’essoufflement, cherche un éventuel foyer infectieux et des signes hémorragiques, une augmentation de volume d’un ou plusieurs ganglions (adénopathie), de la rate (splénomégalie) et du foie (hépatomégalie), des signes cutanés (pétéchies ou des ecchymoses, leucémides).

Cet examen permet éventuellement d’évoquer le diagnostic mais jamais de l’affirmer : le diagnostic de leucémie n’est pas possible sans examen biologique.

L’analyse de sang

Une simple prise de sang avec « numération, formule sanguine » (NFS) suggère très souvent le diagnostic. Elle révèle le déséquilibre de la production des cellules sanguines

• Dans la majorité des cas, le nombre total de globules blancs (leucocytes) et/ou celui d’une fraction de ces globules blancs, est augmenté (ce qui justifie le terme « leucémie ») : lymphocytes dans la leucémie lymphoïde chronique, monocytes dans la leucémie myélomonocytaire chronique, polynucléaires neutrophiles dans la leucémie myéloïde chronique.
• Une ou plusieurs autres fractions des globules blancs peut être diminuée
• Des globules blancs anormaux que l’on appelle blastes peuvent être détectés, voir remplacer les autres globules blancs, suggérant une leucémie aiguë
• L’hémoglobine peut être diminuée, indiquant une anémie
• Le chiffre des plaquettes peut être diminué, indiquant une thrombopénie ;
• Plus rarement (néoplasmes myéloprolifératifs), les globules rouges ou les plaquettes peuvent être augmentés
• Des cellules qui, normalement, restent dans la moelle osseuse, peuvent apparaître dans le sang (on parle de myélémie).

D’autres examens biologiques sont réalisés simultanément pour évaluer la coagulation sanguine, le fonctionnement des reins et du foie, la quantité d’acide urique qui circule (elle augmente parfois vite dans une leucémie aiguë) etc..

A ce stade, le médecin peut suspecter un diagnostic de leucémie ou de maladie apparentée, parfois déjà très précisément. Mais il ne peut pas encore être formel. L’étape suivante est souvent réalisée dans un centre spécialisé en hématologie.

Les examens décisifs pour le diagnostic

1 – L’immunophénotypage des cellules sanguines

Lorsque certaines leucémies sont suspectées, une analyse sophistiquée des cellules sanguines par une technique appelée « cytométrie en flux » à partir d’une simple prise de sang est déterminante :

• Dans la leucémie lymphoïde chronique, elle permet le diagnostic en montrant que les lymphocytes qui s’accumulent dans le sang sont des lymphocytes B très caractéristiques
• Dans la leucémie myélomonocytaire chronique, la cytométrie en flux détecte un déséquilibre au sein des 3 types de monocytes détectés par cette approche, ce qui est un argument pour le diagnostic sans l’affirmer formellement

2 – Le myélogramme

Le myélogramme est, dans la plupart des leucémies, l’examen indispensable pour affirmer le diagnostic

Le myélogramme est une ponction de moelle osseuse, réalisée au niveau de la partie haute du sternum ou au niveau de bord postérieur du bassin (épine iliaque) à l’aide d’une aiguille fine sous anesthésie locale. La moelle est aspirée à l’aide d’une seringue.

Une fraction de ce prélèvement sert à l’analyse cytologique qui décrit les cellules qui composent la moelle, identifier chaque catégorie, et décompte ces différentes cellules.

• Cet examen fait le diagnostic de leucémie aiguë : ce diagnostic est posé lorsque plus de 20% des cellules de la moelle sont des « blastes ». Les blastes sont des cellules qui n’ont pas réussi à « murir » dans la moelle pour devenir des cellules du sang. Leurs caractéristiques suggèrent une leucémie aiguë myéloïde ou une leucémie aiguë lymphoïde. Le cytologiste analyse ces blastes pour proposer de classer la leucémie plus précisément.
• Le myélogramme peut conduire aussi au diagnostic de syndrome myélodysplasique (les blastes représentent moins de 20% des cellules de la moelle mais les cellules de la moelle sont déformées, « dysplasiques »)
• Le myélogramme peut apporter un nouvel argument en faveur d’une leucémie myélomonocytaire chronique (les blastes représentent moins de 20% des cellules de la moelle, mais les monocytes sont trop nombreux)
• Lorsque l’on cherche un néoplasme myéloprolifératif, le myélogramme est très riche en cellules mais l’examen est moins déterminant que pour les autres pathologies évoquées

Une autre fraction du myélogramme permet

• Une analyse en cytométrie en flux des cellules de la moelle pour classer plus précisément une leucémie aiguë ou un syndrome myélodysplasique
• Des analyses cytogénétiques et moléculaires décrites dans le chapitre suivant

3 – La biopsie médullaire

La biopsie médullaire consiste à prélever, au niveau de l’épine iliaque, une carotte d’os sous anesthésie locale ou générale. Alors que le myélogramme aspire les cellules mais détruit l’architecture du tissu médullaire, la biopsie médullaire permet d’étudier l’architecture du tissu, les liens entre le tissu hématopoïétique qui fabrique les cellules sanguines et la structure osseuse dans laquelle il est installé. La biopsie permet aussi de détecter des modifications de structure comme une fibrose

Cet examen est surtout nécessaire au diagnostic des néoplasmes myéloprolifératifs, parfois à celui de leucémies aiguës, de néoplasmes myéloprolifératifs ou d’autres hémopathies chroniques lorsque le myélogramme est difficile ou ne permet pas de conclure.

Les analyses cytogénétiques et moléculaires

En fonction de la leucémie évoquée par les premières analyses, des examens complémentaires sont réalisées sur les cellules du sang ou celles de la moelle (myélogramme). Les résultats de ces examens consolident le diagnostic et apportent des informations pronostiques. Ils aident l’équipe médicale à choisir la meilleure stratégie thérapeutique.

Il s’agit :

• De l’étude des chromosomes des cellules malades dans le sang ou dans la moelle (caryotype). Par exemple, la leucémie myéloïde chronique se caractérise par la présence, dans les cellules du sang et de la moelle (mais pas dans les autres cellules de l’organisme), d’une anomalie chromosomique appelée chromosome Philadelphie (échange d’un morceau de chromosome entre le chromosome 9 et le chromosome 22).
• Du séquençage de l’ADN de ces cellules à la recherche de mutations géniques caractéristiques de ces maladies (on séquence entre 30 et 80 gènes cibles selon la pathologie, plus rarement l’ensemble des séquences codantes de l’ADN),

La grande sensibilité de certains examens moléculaires permet de les utiliser ensuite pour évaluer, après traitement,  la « maladie résiduelle minimale (MRD) », c’est-à-dire de la quantité de cellules malades persistant dans l’organisme. Cette mesure permet d’adapter la surveillance, de proposer un traitement complémentaire, et d’anticiper une éventuelle rechute.

On distingue des leucémies aiguës (qui nécessitent une prise en charge très rapide, parfois en urgence) et des leucémies chroniques (qui s’installent progressivement et ne nécessitent pas toujours un traitement). Dans chacun de ces groupes, on distingue des hémopathies lymphoïdes et des hémopathies myéloïdes. Certaines de ces maladies peuvent être guéries, d’autres peuvent être contrôlées par un traitement et restent chroniques, d’autres enfin sont encore aujourd’hui difficiles à guérir.

Les leucémies aiguës myéloïdes

Il n’existe pas une mais des leucémies aiguës myéloïdes (aussi appelées myéloblastiques ou LAM). Dans l’une d’elles (appelée promyélocytaire), un traitement médicamenteux sans chimiothérapie permet désormais de guérir plus de 90% des patients. Les autres LAM sont de gravité hétérogène. L’hématologiste utilise l’ensemble des résultats des examens déjà mentionnés (myélogramme ou biopsie médullaire, cytogénétique, biologie moléculaire, cytométrie en flux) et utilise une classification internationale de référence pour évaluer la gravité de la LAM. Le traitement associe diversement chimiothérapie, thérapeutiques ciblées et allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (ou greffe de moelle à partir d’un donneur sain).

Les leucémies aigües lymphoïdes

Là encore, il n’existe pas une mais des leucémies aiguës lymphoïdes (aussi appelées lymphoblastiques ou LAL). En particulier, certaines LAL ses développent à partir de lymphocytes B (LAL-B), d’autres à partir de lymphocytes T (LAL-T). Dans chacune de ces deux catégories, il existe des sous-groupes. Les LAL-B de l’enfant guérissent dans 80% des cas. Celles de l’adulte sont plus difficiles à guérir, avec, comme dans les LAM, des sous-groupes de pronostic hétérogène.

Les hémopathies myéloïdes chroniques

La leucémie myéloïde chronique (LMC) dans laquelle on observe le chromosome Philadelphie, est, dans plus de 90% des cas, découverte au stade chronique. Le traitement actuel est un traitement « ciblé » : on propose au patient un médicament de la famille des inhibiteurs de tyrosine kinase (qui va bloquer BRC-ABL, cf au-dessus). Ce médicament est pris tous les jours, par voie orale. Il en existe plusieurs : le médecin cherche le plus efficace et le mieux toléré. Avec ce traitement, plus de 80% des patients sont en vie à 10 ans. Chez certains d’entre eux, le traitement peut être interrompu après quelques années. Chez d’autres, il doit être poursuivi pour la vie.

La LMC est parfois découverte à un stade plus avancé : accéléré ou transformé. Cela est dû au fait que la phase chronique est parfois très silencieuse et non détectée. « Accéléré » indique des signes annonciateurs d’une transformation prochaine en leucémie aiguë ; « Transformé » indique le la leucémie chronique s’est transformée en leucémie aiguë)  Ces formes sont plus difficiles à traiter. D’autres approches pouvant aller jusqu’à la greffe de cellules souches hématopoïétiques peuvent être proposées

Les autres hémopathies myéloïdes chroniques ne portent pas toujours le nom de leucémie

• Dans les néoplasmes myéloprolifératifs (nous avons évoqué la LMC qui entre dans cette catégorie)), la moelle osseuse s’emballe et produit trop de globules blancs (LMC déjà envisagée), de globules rouges (polyglobulie de Vaquez) ou de plaquettes (thrombocytémie essentielle), sans ou avec fibrose de la moelle (myélofibrose). Ces maladies sont diagnostiquées habituellement en phase chronique. Le traitement contrôle la prolifération sans chercher l’éradication de la maladie compatible avec une survie très prolongée, voire normale. Une transformation en leucémie aiguë reste néanmoins possible.
• Les syndromes ou néoplasmes myélodysplasiques décrivent des dysfonctionnement de la moelle conduisant à un défaut de production d’une ou plusieurs cellules sanguines. Elles sont classées en plusieurs groupes de pronostic hétérogène en fonction du bilan initial, notamment du pourcentage de cellules jeunes (blastes) dans la moelle et des résultats des analyses cytogénétiques (caryotype) et moléculaire (mutations). Là encore, le risque est notamment la transformation en leucémie aiguë.
• La syndromes mixtes (myélodysplasiques / myéloprolifératifs) sont principalement représentés par une leucémie relativement rare, la leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC), dans laquelle la production de globules blancs appelés monocytes est anormalement élevée. Là encore, le bilan va distinguer des formes de bon pronostic pour lesquelles un traitement n’est pas nécessaire de formes plus sévères dont le traitement contient l’évolution.

La leucémie lymphoïde chronique

La leucémie lymphoïde chronique (LLC), fréquente dans notre pays, est évoquée devant un nombre anormalement élevé de globules blancs appelés lymphocytes dans le sang. Au microscope, ces cellules sont morphologiquement normales. Mais la cytométrie en flux (cf au dessus) révèle que ces lymphocytes sont surtout des lymphocytes B (alors que, chez des sujets normaux, les lymphocytes T prédominent). Comme toujours, on décrit des stades de gravité variable. Lorsque la seule anomalie est l’excès de lymphocytes dans le sang découvert par hasard (stade A), on se contente de surveiller, c’est la situation la plus fréquente. Lorsque des ganglions grossissent, dans le cou, sous les bras, dans les régions inguinales, ou lorsque la rate grossit, on parle de stade B et l’on propose souvent un traitement. Lorsqu’une anémie ou une thrombopénie (baisse des plaquettes) apparaissent (stade C) un traitement est proposé et permet en général de contrôler l’évolution de la maladie.

Pour aller plus loin, vous pouvez découvrir en détail les différents stades de la leucémie adulte sur notre page dédiée.

Ce dossier a été réalisé avec le concours, d’une part, du Pr Bruno Quesnel, du service des maladies du sang, Hôpital Huriez, CHU Lille et directeur d’équipe INSERM/CNRS à l’Institut pour la recherche sur le cancer de Lille, et d’autre part, du Pr Eric Solary, médecin chercheur à Gustave Roussy (Villejuif), professeur d’hématologie à la faculté de médecine Paris-Saclay, vice-président de la Fondation ARC.

Sources :

(1) Santé Publique France. www.santepubliquefrance.fr

(2) Haute Autorité de Santé. www.has-sante.fr

(3) European LeukemiaNet (ELN). https://doi.org/10.1182/blood.2022016867

(4) Institut national du cancer (INCa).  www.cancer.fr