Les traitements des leucémies chroniques de l'adulte

Le traitement de la leucémie myéloïde chronique

Des médicaments ciblant l’anomalie chromosomique à l’origine de cette forme de leucémie (chromosome Philadelphie) existent : l’imatinib, le dasatinib, le nilotinib, le bosutinib ou encore le ponatinib. Ces médicaments appelés inhibiteurs de kinases, faisant partie des « thérapies ciblées » peuvent être prescrits alternativement en cas d’intolérance ou de manque d’efficacité de l’un ou de l’autre. Ils s’administrent par voie orale et sont le plus souvent bien supportés malgré des cas d’intolérance (démangeaisons, rougeurs) ou encore d’apparitions d’œdèmes pouvant nécessiter de changer de molécule. En outre, des effets secondaires graves dont l’origine est mal comprise surviennent chez moins de 1 % des patients : atteintes vasculaires, rétrécissements artériels avec thrombose, pancréatite ou encore hypertension pulmonaire, nécessitant de changer de molécule.

Ces médicaments sont le plus souvent très efficaces puisqu’ils permettent d’obtenir une disparition complète des cellules anormales. La leucémie myéloïde chronique est désormais considérée comme une maladie chronique, avec laquelle il est possible de vivre pratiquement normalement et avec une espérance de vie proche de la normale.

Après environ quatre à cinq ans de rémission, certains centres proposent d’interrompre le traitement et de surveiller régulièrement la résurgence éventuelle des cellules cancéreuses. Si leur nombre remonte, le traitement est immédiatement remis en place. Cela permet d’interrompre durablement le traitement chez environ la moitié des patients concernés.

Le traitement de la leucémie lymphoïde chronique

Le traitement de la leucémie lymphoïde chronique est décidé en fonction du stade de la maladie et peut durer entre six moins et une durée illimitée. Les leucémies lymphoïdes chroniques de stade A et certaines leucémies lymphoïdes chroniques de stades B et C de bon pronostic peuvent faire l’objet d’une simple surveillance biologique régulière. Un traitement pourra être proposé dans un
second temps si la maladie semble évoluer.

Pour les stades B et C associés à des symptômes sévères, un traitement adapté à l’âge et à l’état général du patient est proposé. Le plus souvent des thérapies ciblées sont proposées d’emblée si le patient présente les mutations éligibles : l’association de venetoclax et obinutuzumab (inhibiteurs d’une molécule BCL2 impliquée dans le processus tumoral) ou un traitement en monothérapie d’ibrutinib ou zanubutinib (inhibiteurs de la molécule BTK impliquée dans le processus tumoral).

Plus rarement, une polychimiothérapie associant deux molécules, fludarabine et cyclophosphamide, est proposée en association avec le rituximab, un anticorps monoclonal dirigé contre la protéine CD20 exprimée par les cellules cancéreuses. Les patients présentant une mutation 17p ou TP53 sont le plus souvent résistants à la chimiothérapie et doivent directement bénéficier d’un traitement ciblé. En cas de rechute trois ans après l’interruption du traitement, les mêmes médicaments peuvent être réadministrés. Si la rechute est plus précoce, le traitement sera différent.

Le bilan pré-thérapeutique comporte des analyses cytogénétiques (analyse des chromosomes des cellules tumorales) qui permettent de repérer des facteurs de bon ou de mauvais pronostic. Ainsi, les patients qui présentent une anomalie sur le chromosome 17 répondent mal au traitement de référence. Une greffe de cellules souches hématopoïétiques peut s’avérer nécessaire de façon exceptionnelle.

Les critères de rémission des leucémies chroniques

Il existe plusieurs critères de rémission indiquant la profondeur de la réponse.

• Pour la leucémie myéloïde chronique (LMC) et la leucémie lymphoïde chronique (LLC), une rémission hématologique complète correspond à la normalisation de la formule sanguine.
• Une rémission moléculaire correspond à la chute du nombre de cellules cancéreuses (dépistées à l’aide de marqueurs moléculaires présents à leur surface) par rapport à leur quantité initiale dans un échantillon sanguin. La rémission peut être majeure ou mineure avec des seuils différents selon qu’on parle de LMC ou de LLC.
• Pour la LMC, la rémission cytogénétique correspond à la disparition des cellules porteuses des anomalies chromosomiques à l’origine du cancer, en particulier le chromosome Philadelphie responsable de certaines leucémies chroniques myéloïdes.

Les soins de support des leucémies chroniques

Les traitements peuvent entrainer une aplasie, c’est-à-dire une diminution de la quantité de globules blancs, accompagnée d’une baisse des autres composants sanguins (globules rouges et plaquettes). Le risque d’infection augmente en conséquence et peut nécessiter des traitements antibiotiques, antiviraux ou encore antifongiques. Chez ces patients, les infections peuvent évoluer avec peu de manifestations cliniques. Moins le traitement est agressif, plus ces risques sont limités.

Une alimentation équilibrée et de l’exercice physique sont recommandés pendant tout le traitement et après. L’état général du patient permet le plus souvent de maintenir une activité physique régulière.

Enfin, un soutien psychologique est souvent utile au patient et à sa famille pour surmonter le choc de l’annonce d’une affection mettant potentiellement en jeu le pronostic vital.