Cancers colorectaux : les symptômes et le diagnostic

Les cancers colorectaux restent longtemps asymptomatiques. Ainsi, lorsque les symptômes apparaissent, ils sont souvent le signe d’une maladie déjà évoluée. Plus le diagnostic tarde à être posé et plus ces symptômes sont nombreux et fréquents : 

• des douleurs abdominales liées à des contractions de l’intestin, évoluant par crises de deux ou trois jours et accompagnées parfois de bruits abdominaux ;
• des troubles du transit intestinal : constipation brutale ou diarrhée prolongée, voire alternance des deux ;
• une présence de sang dans les selles, passant le plus souvent inaperçue ou associée à tort à des hémorroïdes ;
• une masse perceptible à la palpation de l’abdomen ;
• une anémie (taux d’hémoglobine dans le sang inférieur à la normale) ;
• un amaigrissement inexpliqué, une altération de l’état de santé général et/ou une légère fièvre persistante ;
• des saignements du rectum (ou rectorragies) et des envies fréquentes d’aller à la selle en cas de cancer du rectum.

À un stade plus avancé, des complications peuvent survenir comme l’occlusion intestinale ou la perforation tumorale (déchirure de l’intestin par la tumeur) ; elles exigent une prise en charge en urgence.

En premier lieu, un examen clinique et un interrogatoire permettent au médecin d’évaluer l’état général du patient et de rechercher les facteurs de risque ainsi que les antécédents personnels ou familiaux du patient.

Le toucher rectal

Le toucher rectal permet de diagnostiquer un cancer du rectum s’il est situé à moins de 8 cm de l’anus. Il permet en particulier d’évaluer la taille d’une tumeur rectale et sa distance par rapport au sphincter. Pour cela, le médecin introduit un doigt ganté et lubrifié dans l’anus du patient afin de palper la paroi du rectum.

La coloscopie

La coloscopie est un examen prescrit dans le cadre :

• d’un dépistage individuel chez les personnes présentant des facteurs de risque ou des symptômes évocateurs de cancer colorectal ou,
• du dépistage organisé chez les personnes dont le test immunologique s’est avéré positif.

La coloscopie a pour objectif de permettre au médecin de visualiser la muqueuse de la paroi intestinale du patient. Elle peut être mise en oeuvre selon deux protocoles.

La coloscopie classique consiste à introduire par l’anus, sous anesthésie générale de courte durée, un endoscope, qui est un tube souple muni d’une caméra vidéo et d’une pince permettant d’effectuer des prélèvements. L’examen ne peut être réalisé dans de bonnes conditions que si le côlon a été au préalable « préparé » (voir encadré). Si une ou plusieurs lésions suspectes sont découvertes, l’appareillage de cette coloscopie classique permet, pendant le temps de l’examen, de les retirer entièrement ou partiellement afin qu’elles soient analysées au microscope.

La coloscopie virtuelle par scanner ou coloscanner est proposée lorsque la coloscopie classique n’est pas conclusive ou pas possible : personnes âgées et/ou fragiles, contre-indication à l’anesthésie générale, crainte du patient, troubles de la coagulation… Elle ne nécessite qu’une préparation colique légère la veille de l’examen, dure une dizaine de minutes et est réalisée sans anesthésie. Bien que le coloscanner soit aujourd’hui très performant, il n'est pas aussi efficace que la coloscopie classique, en particulier parce qu’il ne permet pas de geste chirurgical. Si l’examen révèle une (ou des) lésions, une ablation partielle ou totale sera réalisée ultérieurement par endoscopie.

Quel que soit le type de coloscopie réalisée, c’est l’aspect des anomalies observées et l’analyse des prélèvements qui permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de cancer colorectal. Si le cas où le diagnostic de cancer est posé, des examens complémentaires sont nécessaires afin d’établir le bilan d’extension.

Les règles à respecter avant une coloscopie "classique"

Il convient de ne pas prendre d’aspirine dans les dix jours précédant l’intervention. Les patients traités par anticoagulant doivent impérativement le signaler.

 

Afin de permettre une visualisation optimale des parois intestinales, il est important de nettoyer les intestins des matières qui s’y trouvent. Pour cela, deux jours avant l’examen, le patient doit adopter un régime sans résidus, c’est-à-dire sans fruits, sans légumes et sans viandes grasses. Sont autorisés le riz, les pâtes, les poissons et les viandes maigres. 

 

L’anesthésie générale pratiquée lors de la coloscopie permet que celle-ci soit indolore. Mais elle nécessite une consultation au moins 48 heures avant la réalisation de l’examen. 

 

La coloscopie dure une vingtaine de minutes et la sortie de l’hôpital peut se faire après une période d’observation de quelques heures suivant l’examen. Cependant, le patient ne doit pas conduire à sa sortie et doit être accompagné pour revenir à son domicile.

Les analyses biologiques

Une analyse appelée « dosage de l’antigène carcino-embryonnaire » (ACE) peut être prescrite dans le cadre du bilan d’extension. L’ACE est une protéine normalement présente dans l’organisme mais elle peut être produite en excès par certaines cellules cancéreuses. Ainsi, un taux normal d’ACE dans le sang n’exclut pas un cancer mais un taux anormalement élevé peut être corrélé à la présence d’une tumeur cancéreuse. En pratique, le dosage de l’ACE permet l’évaluation initiale des cancers métastatiques.

D’autres examens sanguins classiques sont également effectués, comme une numération de formule sanguine et la mesure du taux de créatinine afin de vérifier le fonctionnement du rein.

Le scanner thoraco-abdomino-pelvien

C’est une technique d’investigation utilisant les rayons X qui permet d’obtenir des images en coupes et en 3 dimensions de l’abdomen, y compris de l’intestin et du rectum, de la région pelvienne et du thorax. Réalisé de façon systématique, le scanner sert à bien repérer l’emplacement des lésions sur le tube digestif et surtout, à voir s’il existe des anomalies, même très petites, au niveau des organes voisins. L’examen requiert l’injection d’un produit de contraste et dure une vingtaine de minutes.

Au cas par cas, d’autres examens peuvent s’avérer nécessaires :

• une échographie ou une IRM (Imagerie à Résonance Magnétique) hépatique en cas de suspicion de métastases au niveau du foie ;
• une IRM pelvienne ou une échographie endorectale en cas de suspicion de cancer du rectum ;
• un TEP-scan (Tomographie à Émission de Positons) en cas de suspicion de cancer métastatique. Grâce à l’injection au patient d’un sucre faiblement radioactif qui se fixe sur les cellules cancéreuses et à un système d’imagerie par scintigraphie, le TEP-scan permet de repérer sur ordinateur des foyers de cellules malignes dans tout le corps.

L’examen anatomopathologique et la recherche de mutations génétiques

L’analyse par un anatomopathologiste du prélèvement réalisé par coloscopie permet de confirmer le diagnostic de cancer, mais aussi de connaître les caractéristiques de la tumeur : par exemple, si c’est un adénocarcinome et de quel type, mais aussi s’il est « bien différencié » ou « indifférencié », ce qui détermine sa rapidité d’évolution. De plus, on recherche aujourd’hui certaines particularités génétiques favorisant les tumeurs colorectales comme une mutation des gènes RAS ou BRAF ou encore une instabilité microsatellitaire (MSI). Les résultats permettront selon les cas de dépister une forme génétique de cancer colorectal, d’évaluer le pronostic de la maladie ou encore d’orienter le traitement vers des thérapies ciblées⁶.

Le traitement des cancers colorectaux dépend de l’étendue de la tumeur et de son extension à des organes voisins ou à distance :

• les stades 0 et I sont les stades les plus précoces de la maladie et ceux qui ont le meilleur pronostic : dans le stade 0, la tumeur touche uniquement la couche muqueuse de la paroi intestinale ; dans le stade I, la tumeur s’est étendue dans les couches sous-muqueuse et musculeuse ;
• les stades II correspondent aux tumeurs qui ont traversé toutes les couches de la paroi intestinale (muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse et séreuse), sans avoir touché d’autres organes ;
• dans les stades III, des cellules cancéreuses se sont propagées aux ganglions lymphatiques voisins ;
• enfin, les stades IV sont des stades évolués de la maladie dans lesquels des cellules cancéreuses se sont disséminées à distance pour former des métastases sur d’autres organes (foie, poumon…).

La classification TNM

À côté de la classification par stade, il existe également une classification dite « TNM » dans laquelle :

 

- le T indique le stade d’extension locale (de 1 à 4),
- le N (de 0 à 2) indique la présence ou non de métastases dans les ganglions,
- le M (0 ou 1) indique la présence ou non de métastases à distance.

⁶. www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-colon/Le-diagnostic

Ce dossier a bénéficié du concours du Pr Michel Ducreux, chef de service d'oncologie digestive à Gustave Roussy.