Cancers de l'estomac : les traitements

Les différents principes

L’ablation (ou résection) chirurgicale de la tumeur peut être réalisée selon trois modalités :

• lorsque la tumeur est très petite, peu profonde et sans extension aux ganglions ou à d’autres organes, une résection par endoscopie est possible. Le déroulement de l’opération est similaire à celui d’une endoscopie diagnostique, mais la sonde est couplée à de petits instruments chirurgicaux utilisés pour sectionner la tumeur et la retirer.
• Lorsque la tumeur est moins superficielle et située dans la partie inférieure de l’estomac (antre), une gastrectomie partielle est pratiquée : il s’agit d’une opération visant à retirer la partie atteinte de l’estomac, avec une marge de sécurité suffisante pour être sûr de retirer toutes les cellules cancéreuses.
• Lorsque la tumeur est située au niveau du corps de l’estomac ou du cardia, la gastrectomie doit être totale : cette fois, l’estomac est retiré entièrement. L’extrémité de l’œsophage est alors raccordée à l’intestin : cette reconstruction est appelée anastomose œso-jéjunale.

La gastrectomie – partielle ou totale – est réalisée sous anesthésie générale après une période de jeûne de 6 heures minimum. L’opération dure généralement 4 à 6 heures.
Un curage ganglionnaire est réalisé en même temps que la résection* chirurgicale : il s’agit de l’ablation des ganglions lymphatiques voisins de l’estomac. Ce geste permet de réduire le risque de dissémination vers le reste de l’organisme des cellules cancéreuses qui s’y trouvent ou pourraient s’y trouver. Selon l’avancée de la maladie, le nombre de ganglions retirés est plus ou moins important. 

L’ablation de la rate (splénectomie) est parfois nécessaire lorsque le cancer s’y est propagé ou lorsque des saignements trop importants se produisent durant l’opération.

Les suites de l’intervention

À la fin de l’opération, des drains sont posés à travers la peau au niveau de l’abdomen: ces tubes fins permettent d’évacuer à l’extérieur le liquide qui pourrait s’accumuler au niveau de la zone opérée. Ils sont retirés après quelques jours. Une sonde urinaire est également posée jusqu’à ce que le patient puisse se lever.

Durant les premiers jours suivant l’opération, le patient est nourri par une fine sonde introduite jusqu’au tube digestif par le nez.

Les risques de l’intervention

La douleur est fréquente après l’opération chirurgicale. Un traitement antalgique est proposé à chaque patient, en fonction de l’intensité de la douleur qu’il ressent.

Des complications sont possibles. Le principal risque est celui de formation d’une fistule liée à une suture incomplète entre l’œsophage et l’intestin. Elle entraîne la fuite du contenu du tube digestif, favorisant le développement d’un abcès. Une nouvelle intervention doit alors être programmée en urgence pour fermer la fistule. Entre-temps, un stent – sorte de gros ressort – peut être introduit via le tube digestif pour venir obstruer la brèche.

Plus rarement, des hémorragies, des phlébites ou des infections sont observées. Un traitement spécifique sera proposé le cas échéant.

Elle tue préférentiellement les cellules cancéreuses car ces dernières se multiplient plus fréquemment que les autres cellules de l’organisme. Cependant, il n’est pas possible d’empêcher son action sur les cellules normales qui se divisent aussi : c’est ce qui explique les effets indésirables du traitement.

La chimiothérapie est administrée selon un protocole comportant un ou plusieurs médicaments. En règle générale, sa durée est de plusieurs semaines : chaque médicament est utilisé selon des règles précises de doses et de durée qui varient parfois dans le temps. Souvent, plusieurs cycles de traitement sont nécessaires, espacés de quelques semaines.
L’administration de la chimiothérapie se fait principalement par voie injectable mais parfois par voie orale (comprimés). Pour éviter de multiplier les piqûres dans les veines du patient, un cathéter peut être mis en place. Selon les cas, l’équipe aura recours à un cathéter placé au niveau de la clavicule, ou bien à un petit réservoir (chambre implantable ou « porte-à-cath ») implanté sous la peau.

Les modalités

Dans les cancers de l’estomac opérables, une chimiothérapie peut être réalisée avant et après la chirurgie. Avant la chirurgie, elle permet de réduire la taille de la tumeur et de faciliter sa résection. Après la chirurgie, elle permet d’optimiser l’efficacité de la chirurgie en réduisant le risque de récidive.

Dans le cadre de la prise en charge des tumeurs non opérables, ou des cancers gastriques au stade métastatique, la chimiothérapie est utilisée pour réduire la taille de la tumeur, les symptômes qu’elle entraîne et améliorer ainsi le pronostic.

Les effets secondaires

Les effets secondaires induits par la chimiothérapie dépendent directement de la nature du médicament utilisé : il peut s’agir de diarrhées, de vomissements, d’une chute de cheveux… Dans la plupart des cas, un traitement est proposé pour éliminer ou réduire ces manifestations.

La moelle osseuse du patient est exposée à une toxicité qui peut engendrer une anémie, une baisse du nombre de globules blancs (neutropénie) ou de plaquettes sanguines (thrombopénie). Une surveillance (via une analyse de sang) est systématiquement réalisée avant chaque cycle. Un traitement préventif peut être proposé.

Dans le cadre du cancer de l’estomac, elle est essentiellement utilisée lorsqu’un traitement complémentaire à la chirurgie est nécessaire : cette radiothérapie postopératoire (ou adjuvante) est le plus souvent utilisée en association à la chimiothérapie. Elle peut aussi être employée pour réduire les symptômes de la maladie dans les tumeurs très avancées ayant bénéficié ou non d’une chirurgie. Dans ce cas, elle est utilisée seule ou en association à la chimiothérapie.

Les modalités

La dose totale de rayonnements à administrer est déterminée par le radiothérapeute. Afin de réduire les effets secondaires, la dose est fractionnée pour être délivrée au cours de plusieurs séances. En pratique, un patient traité par radiothérapie suit généralement cinq séances par semaine durant 4 à 6 semaines. Les séances durent un quart d’heure environ. Les rayonnements ne sont pas douloureux, mais des effets secondaires peuvent apparaître durant la période de traitement.

Les effets secondaires

L’irradiation de l’estomac peut engendrer une rougeur de la peau, similaire à un coup de soleil, au niveau de la zone cutanée qui est traversée par les rayons. Elle peut aussi engendrer des effets secondaires plus spécifiques :

• les vomissements. Il existe de puissants médicaments prévenant ces manifestations : les sétrons. Ils sont prescrits systématiquement afin que les patients puissent prendre le traitement en amont des séances de radiothérapie.
• la perte d’appétit ou anorexie. La courbe de poids des patients est suivie durant le traitement. En cas de perte de poids importante, une alimentation par sonde naso-gastrique ou naso-intestinale, est mise en place. Si elle est mal tolérée ou insuffisante, elle est remplacée par une alimentation parentérale (par perfusion intraveineuse).

Le principe

Ces traitements forment une nouvelle classe de médicaments anticancéreux : à l’inverse de la chimiothérapie, ils agissent spécifiquement sur les cellules cancéreuses en ciblant une caractéristique propre à celles-ci, ou tout du moins beaucoup plus fréquente chez elles que dans les cellules saines. Ce type de traitement a théoriquement une meilleure efficacité antitumorale, et moins d’effets secondaires.

Près de 20 % des adénocarcinomes métastatiques de l’estomac sur-expriment à la surface de leurs cellules une protéine spécifique appelée HER2. Les patients au stade métastatique bénéficient d’un test biochimique permettant de rechercher cette caractéristique à partir des biopsies prélevées au niveau de la tumeur. Si la présence d’HER2 est confirmée, le patient peut être traité par trastuzumab (Herceptin®), un anticorps monoclonal* qui cible la protéine HER2. Le traitement est administré par perfusion d’environ 30 minutes, toutes les trois semaines, en association avec la chimiothérapie.

Les effets secondaires

Les effets secondaires qui sont le plus souvent rapportés lors d’un traitement par trastuzumab sont des troubles cardiaques ou pulmonaires, et une baisse des globules blancs (neutropénie) exposant à un sur-risque d’infections. Les patients bénéficient d’une surveillance tout au long du traitement. Si les effets secondaires surviennent, ils sont traités. S’ils sont trop sévères, l’arrêt du traitement peut être envisagé.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr Julien Taieb et du Dr Simon Pernot, gastro-entérologues à l’hôpital européen Georges Pompidou (Paris).