Cancers de l'ovaire : les symptômes et le diagnostic

Il peut s’agir de :

• troubles digestifs, comme des ballonnements, des nausées, des troubles du transit, une perte d’appétit ou une douleur à l’estomac ;
• troubles gynécologiques, comme une perturbation des règles, des saignements ou des pertes vaginales anormales, des tensions dans les seins ;
• perturbations locales liées à la masse tumorale : pertes urinaires, douleurs pelviennes, augmentation du volume de l’abdomen, sensation de pesanteur ou d’inconfort au niveau abdominal.

Aucun de ces symptômes n’est spécifique ; ils peuvent être provoqués par une autre maladie, bénigne, de nature gynécologique ou non. Aussi, lorsqu’une ou plusieurs de ces manifestations apparaissent et persistent sans explication, il est recommandé de consulter son médecin. Un examen clinique, complété par d’éventuels examens biologiques ou d’imagerie, permettra d’orienter le diagnostic.

Si aucune de ces circonstances n’est rencontrée, les examens sont entrepris le plus souvent lorsque les symptômes commencent à être significatifs ; dans ce cas, la tumeur a généralement déjà atteint un stade d’évolution avancé.

L’examen clinique

L’examen clinique est incontournable dans la démarche diagnostique. Le médecin conduit d’abord un examen général, avec notamment la mesure du poids et de la tension artérielle. Il réalise une palpation de l’abdomen et des ganglions, un examen des seins, un toucher rectal, ainsi qu’un examen gynécologique avec toucher vaginal afin de repérer d’éventuelles anomalies. Si une grosseur au niveau du bas de l’abdomen ou des ovaires est repérée, le médecin prescrit des examens complémentaires afin d’en déterminer la nature.

L’échographie endovaginale

L’échographie est une méthode d’imagerie qui utilise des ultrasons, c’est-à-dire des ondes sonores de haute fréquence (inoffensives et indolores), afin de générer des images relativement précises des organes.
L’échographie est un examen central pour orienter le diagnostic de cancer de l’ovaire. Elle est généralement réalisée par voie endovaginale : la sonde est introduite dans le vagin. Elle permet de visualiser un éventuel kyste dans un ovaire ou dans les deux et d’en préciser la nature. Pour cela, le médecin en évalue la taille, la forme, le contenu (solide ou liquide). Ces éléments lui permettent de déterminer s’il s’agit d’un kyste bénin - sans gravité - ou d’un kyste malin (cancer).

Deux kystes sur trois sont bénins

Le kyste est le nom donné aux lésions anormales de l’ovaire. Ils peuvent être de nature cancéreuse ou non. Plus de 65 % des  kystes détectés à l’échographie sont bénins. Ils sont séparés en différents groupes selon la nature des cellules qui les composent. Si ces kystes ne présentent pas de risque grave pour la santé, les symptômes qu’ils engendrent, leur taille ou leur localisation précise peuvent toutefois réclamer une intervention chirurgicale de retrait. Certains d’entre eux, plus rarement, régressent spontanément. Enfin, 10 à 15 % des kystes dont le profil est intermédiaire sont dits « borderline ».

L’imagerie par résonance magnétique

Cet examen est prescrit uniquement dans les cas où l’échographe n’arrive pas à déterminer précisément la nature du kyste. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet en effet d’obtenir des images plus précises de l’organisme. En pratique, la patiente est installée sur une table qui pénètre progressivement au centre d’un aimant en forme d’anneau. Quelques dizaines de minutes avant l’examen, un produit de contraste est injecté par voie intraveineuse à la patiente. Ce produit aux propriétés magnétiques particulières fait ressortir à l’image les vaisseaux sanguins dans lesquels il circule, et permet de mieux repérer une éventuelle tumeur, riche en nouveaux vaisseaux.
La séance dure une trentaine de minutes : durant ce temps, la table progresse petit à petit dans l’anneau, ce qui permet à l’équipe de réaliser des images de l’abdomen et de la région pelvienne.

Le bilan biologique

Le bilan biologique repose essentiellement sur le dosage du marqueur tumoral CA 125. Cette substance biologique est produite en petite quantité par certaines cellules de l’organisme, et en plus forte proportion par les cellules tumorales. Un taux de CA 125 important ne permet pas de conclure de façon certaine à un cancer. Toutefois, plus le taux sanguin de CA 125 est élevé, plus le risque de tumeur maligne est accru.

Par ailleurs, lorsque l’échographie ou l’imagerie suggère la présence d’une tumeur maligne, un autre marqueur, le CA 19-9, est également dosé dans le sang. Il aide à déterminer si la tumeur est d’origine ovarienne ou intestinale, ce tissu étant situé à proximité des ovaires. En cas de suspicion de tumeur non épithéliale, un dosage de plusieurs marqueurs (HCG, alpha FP et inhibine) doit être demandé, de même que chez les patientes de moins de 40 ans.

Le diagnostic histologique

Le principe de la biopsie est de prélever un échantillon du tissu suspect afin de réaliser un examen microscopique des cellules qui le composent. Malgré les précisions apportées par les examens précédents, seule la biopsie permet de confirmer ou d’écarter avec certitude le diagnostic de cancer. Avant d’aboutir à un diagnostic fiable, la biopsie doit prélever au minimum l’intégralité du kyste suspect ; elle peut nécessiter dans certains cas une ovariectomie totale.

La méthode utilisée pour réaliser le prélèvement est la laparoscopie, également appelée coelioscopie. Elle est réalisée sous anesthésie générale. Le chirurgien incise la paroi abdominale sur quelques millimètres par lesquels il introduit les instruments de guidage (sonde visuelle) et de prélèvement jusqu’à la lésion à analyser. Il utilise alors un fin bistouri qui permettra de prélever un échantillon.

Les échantillons prélevés sont ensuite l’objet d’une analyse dite anatomopathologique. Elle consiste en l’observation par microscope de l’aspect des prélèvements et permet de confirmer ou d’infirmer la nature cancéreuse de la tumeur.

Ce bilan permet de décrire l’état d’avancement de la maladie et son éventuelle propagation au niveau d’autres organes ou d’autres tissus. Le bilan d’extension repose sur plusieurs examens complémentaires :

• un bilan biologique complet qui apporte des précisions sur l’état de santé général de la patiente au moment du diagnostic. Il peut être utile pour adapter la posologie ou la fréquence de certains traitements ;
• un scanner (ou tomodensitométrie TDM) qui permet d’évaluer si la tumeur s’est étendue à d’autres organes. Comme la radiographie classique, le principe du scanner repose sur l’utilisation de rayons X. En revanche, au lieu d’une image plane, le scanner permet d’obtenir des images 3D de l’organisme, ce qui facilite la recherche d’extensions locorégionales, c’est-à-dire au niveau de l’abdomen et de la région pelvienne. En pratique, l’examen dure environ trente minutes. Avant de pénétrer, allongée, au centre de l’anneau qui émet les rayons X, un produit de contraste est injecté à la patiente : il permet de mieux différencier les organes sur les images collectées. Celles-ci sont obtenues sur ordinateur et sont ensuite analysées par un radiologue ;
• par ailleurs, des échantillons du péritoine sont généralement prélevés durant la biopsie diagnostique et permettent de compléter ce bilan d’extension.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Docteur Isabelle Ray-Coquard, oncologue médical au Centre Léon Bérard (Lyon).