Cancers de l'ovaire : les symptômes et le diagnostic

Les symptômes du cancer de l’ovaire se manifestent le plus souvent à un stade avancé de la maladie, notamment par :
• des troubles digestifs : ballonnements, nausées, troubles du transit, perte d’appétit ou douleur à l’estomac ;
• des troubles gynécologiques : perturbation des règles, saignements ou pertes vaginales anormales, tensions dans les seins ;
• des perturbations au niveau de la zone pelvienne liées à l’augmentation de la masse tumorale : fuites urinaires, douleurs du bas-ventre ou des lombaires, augmentation du volume de l’abdomen, sensation de pesanteur ou d’inconfort abdominal ;
• des troubles respiratoires : essoufflement, douleurs thoraciques ;
• une altération de l’état général avec fatigue et perte de poids.

Ces symptômes ne sont pas spécifiques au cancer de l’ovaire : ils peuvent être provoqués par d’autres maladies, bénignes ou non, gynécologiques ou non. Aussi, lorsqu’une ou plusieurs de ces manifestations apparaissent et persistent sans explication, en particulier des gênes abdominales, il est recommandé de consulter son médecin traitant ou gynécologue. Un examen clinique, éventuellement complété par des examens biologiques ou d’imagerie, permettra d’orienter le diagnostic.

Circonstances de découverte

Un cancer de l’ovaire est parfois découvert à un stade précoce, lorsqu’une masse au niveau de l’ovaire a été détectée fortuitement suite à un examen gynécologique ou d’imagerie. Cependant, il est dans la plupart des cas décelé à un stade avancé, lorsque des symptômes significatifs se manifestent.

Pourquoi n'existe-t-il pas de dépistage organisé du cancer de l'ovaire comme celui du cancer du sein ?

Non seulement le cancer de l’ovaire est considéré comme relativement rare donc inadapté à un dépistage « de masse », mais des études ont montré que son dépistage systématique (avec un dosage sanguin du CA-125 et une échographie) ne réduisait pas son taux de mortalité et occasionnait même des faux positifs.

Afin que le cancer de l’ovaire puisse être détecté au plus tôt, le suivi gynécologique régulier est essentiel : il est donc très important de consulter pour un suivi gynécologique (avec un gynécologue, le médecin traitant ou une sage-femme) une fois par an et consulter un médecin en cas de symptômes abdominaux inexpliqués.

La consultation et l'examen clinique

Lors de la consultation, le médecin pose des questions à sa patiente afin de connaître ses éventuels symptômes, ses antécédents médicaux et familiaux (cancers, prédisposition génétique…) ainsi que son mode de vie (tabagisme, expositions professionnelles…). Il conduit également un examen clinique général avec notamment la mesure du poids et de la tension artérielle. Il réalise ensuite une palpation de l’abdomen et des ganglions, un examen des seins, un toucher rectal, ainsi qu’un examen gynécologique avec un toucher vaginal afin de repérer d’éventuelles anomalies. Si une grosseur au niveau du bas de l’abdomen ou des ovaires est décelée, le médecin prescrit des examens complémentaires afin d’en déterminer la nature.

Les examens d'imagerie

L'ÉCHOGRAPHIE

L’échographie est une méthode d’imagerie qui utilise des ultrasons, c’est-à-dire des ondes sonores de haute fréquence (inoffensives et indolores) afin de générer des images relativement précises des organes.

Examen central pour orienter le diagnostic de cancer de l’ovaire, l’échographie est généralement réalisée par voie sus-pubienne (la sonde parcourt la peau au-dessus du pubis) et par voie endovaginale (la sonde est introduite dans le vagin). Elle permet de visualiser une éventuelle masse dans un ovaire (ou les deux) et d’en évaluer la taille, la forme, le contenu (solide ou liquide). Ces éléments permettent au médecin de penser qu’il s’agit plutôt d’un kyste bénin – sans gravité – ou d’un kyste potentiellement malin (cancéreux).

Deux kystes sur trois sont bénins

Les kystes sont des lésions anormales pouvant se développer sur les ovaires, qui peuvent être de nature cancéreuse ou non. Plus de 65 % des kystes ovariens détectés à l’échographie sont bénins. Si les kystes bénins ne présentent pas de risque grave pour la santé, les symptômes qu’ils engendrent, leur taille ou leur localisation peuvent toutefois motiver une intervention chirurgicale destinée à les retirer. Certains peuvent régresser spontanément.
De 10 à 15 % des kystes sont dits « borderline » : ils ont un profil intermédiaire entre bénin et cancéreux

L’IMAGERIE PAR RÉSONNANCE MAGNÉTIQUE (IRM)

Cet examen est prescrit dans les cas où l’échographe n’arrive pas à déterminer précisément la nature du kyste. L’IRM permet en effet d’obtenir des images plus précises des structures de l’organisme. Quelques dizaines de minutes avant l’examen, un produit de contraste est injecté par voie intraveineuse à la patiente : il fait ressortir à l’image les vaisseaux sanguins dans lesquels il circule. Les tumeurs formant de nombreux vaisseaux anormaux, l’IRM permet de mieux les repérer. L’examen dure une trentaine de minutes.

Le bilan biologique

Le bilan biologique repose essentiellement sur le dosage sanguin du CA-125, une protéine servant de marqueur tumoral. Il complète les examens d’imagerie lorsque ceux-ci font apparaître une masse indéterminée. Un taux élevé de CA-125 indique un risque plus élevé de tumeur maligne. Le dosage du CA-125 peut être associé à celui du CA-19-9, une autre protéine pouvant suggérer la présence d’une tumeur épithéliale, ou parfois de la protéine HE4 (Human Epididymis protein 4), surexprimée dans les tissus tumoraux de l’ovaire et lors d’autres affections.

Le dosage d’autres marqueurs spécifiques de certains cancers de l’ovaire atteignant la femme jeune, notamment les tumeurs non épithéliales, peut être utile au diagnostic : alphafœtoprotéine (alpha FP), gonadotrophine chorionique humaine (HCG), inhibine, antigène carcinoembryonnaire (ACE), etc.

Le diagnostic histologique

Le diagnostic histologique correspond à l’analyse sous microscope des cellules d’un ou plusieurs échantillon(s) de tissu suspect. En effet, malgré les précisions apportées par les examens précédents, c’est seulement en pratiquant cette analyse que le diagnostic de cancer pourra être confirmé ou écarté avec certitude. Le prélèvement des échantillons est réalisé par biopsie, généralement par laparoscopie (ou cœlioscopie) sous anesthésie générale : le chirurgien incise la paroi abdominale sur quelques millimètres par lesquels il introduit des instruments de guidage (sonde visuelle) et de prélèvement jusqu’aux lésions. Il utilise alors un fin bistouri qui lui permet de prendre un (ou des) échantillon(s) en quantité suffisante pour pratiquer toutes les analyses nécessaires au diagnostic et s’il s’agit d’un cancer, à la décision du traitement.

La biopsie doit prélever au minimum l’intégralité du tissu suspect ; dans certains cas, elle peut nécessiter une ovariectomie (ablation de l’ovaire) totale. Si l’imagerie a montré qu’il pouvait exister des lésions au niveau des organes environnants, plusieurs prélèvements de tissus devront alors être réalisés.

Les échantillons prélevés font ensuite l’objet :
• d’une analyse anatomopathologique : leur aspect sera observé sous microscope pour confirmer ou infirmer la nature cancéreuse de la tumeur ;
• d’une recherche de mutation des gènes BRCA dans de nombreux cas. Si celle-ci est retrouvée, la patiente est orientée vers une consultation d’oncogénétique.

Le bilan d’extension repose sur plusieurs examens complémentaires :
• un bilan biologique complet qui apporte des précisions sur l’état de santé général de la patiente au moment du diagnostic. Il peut être utile pour adapter la posologie (dosage, fréquence d’administration…) de certains traitements ;
• un scanner (ou tomodensitométrie TDM) thoraco-abdomino-pelvien qui permet d’évaluer si la tumeur s’est étendue au-delà des ovaires. Comme la radiographie classique, le principe du scanner repose sur l’utilisation de rayons X. En revanche, le scanner permet d’obtenir, au lieu d’une image plane, des images en 3D du corps. Il permet au médecin de voir si la tumeur s’est étendue au niveau de la région pelvienne, de l’abdomen, voire des poumons. En pratique, l’examen dure environ trente minutes. Avant de réaliser l’examen, un produit de contraste est injecté à la patiente : il permet de mieux différencier les organes sur les images. Celles-ci sont collectées sur ordinateur et analysées par un radiologue.

Si le cancer semble avancé, différents examens peuvent également être réalisés afin de mesurer l’étendue de la maladie, comme :
• un prélèvement d’échantillons du péritoine ;
• parfois un PET-scan (imagerie par émission de positons) pour mieux visualiser l’emplacement d’éventuelles lésions à distance ;
• une cœlioscopie pour prélever et analyser des tissus, mais aussi vérifier si les tumeurs peuvent être toutes retirées.

Les différents stades et grades du cancer de l'ovaire

Le stade de la maladie est déterminé selon la taille de la tumeur et sa propagation aux ganglions voisins ou aux organes à distance.

La tumeur est classifiée en :
• STADE I : la tumeur reste localisée au niveau d‘un ou des deux ovaires ;
• STADE II : le cancer atteint les organes voisins : utérus, trompes de Fallope, vessie, etc. ;
• STADE III : la tumeur a atteint des tissus plus éloignés comme le péritoine ou les ganglions de la région pelvienne ;
• STADE IV : des cellules cancéreuses se sont disséminées dans l’organisme et ont donné naissance à une/des métastase(s) à distance des ovaires : poumons, foie, rate...

Ces stades sont également subdivisés en A, B, C, D. Les stades I et le stade II B sont des cancers considérés « précoces ». À partir du stade II C, lorsque la tumeur s’est étendue aux organes pelviens et qu’on constate d’autres signes comme la rupture de la membrane de la tumeur ou des cellules cancéreuses dans le liquide abdominal, il s’agit de cancers « avancés ».

L’analyse microscopique des cellules tumorales permet parallèlement de déterminer le grade de la tumeur qui dépend de son degré de malignité, de son caractère évolutif et de son agressivité. Les tumeurs dont les cellules malignes sont assez proches des cellules normales et se multiplient lentement sont dites « de bas grade », tandis que celles qui sont très anormales, croissent rapidement et se disséminent facilement sont « de haut grade ».

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Professeur Isabelle Ray-Coquard, oncologue médicale au Centre Léon Bérard (Lyon) et du Docteur Christine Rousset-Jablonski, gynécologue médicale, Centre Léon Bérard (Lyon) et Centre Hospitalier Lyon Sud.