Si les principaux facteurs de risque sont connus, d’autres restent à découvrir, qu’ils soient internes (moléculaires et génétiques) ou externes (environnementaux). L’étude POPCASE explore, par exemple, le lien possible entre les polluants organiques persistants (POP) et le cancer du sein. Ces contaminants seront dosés dans le tissu adipeux et dans le sang de deux groupes de femmes, les unes ayant reçu un diagnostic de cancer du sein, les autres n’ayant pas de pathologie mammaire³.

L’efficacité et les modalités du dépistage continuent, par ailleurs, de faire l’objet de travaux de recherche afin notamment de mieux adapter cette mesure de santé publique au niveau de risque de chaque femme. Tel est, en particulier, l’ambition du projet de recherche clinique MyPeBS (My Personal Breast Screening), une étude internationale financée par l’Union Européenne et pilotée par un consortium dont la Fondation ARC est membre, qui évalue une nouvelle stratégie de dépistage personnalisé du cancer du sein, basée sur le calcul du risque individuel de chaque femme de développer un cancer du sein, calcul réalisé à partir de son âge, de ses antécédents familiaux et personnels, de sa densité mammaire et de données génétiques obtenues à partir d’un test ADN sur échantillon salivaire. Cette stratégie de dépistage adaptatif sera comparée à la stratégie de dépistage tel qu’il est actuellement organisé dans chaque pays participant⁴.

Des progrès considérables en chirurgie

Des progrès importants ont été accomplis au cours des dernières années pour améliorer l’efficacité de la chirurgie et surtout réduire son impact pour les patientes. La chirurgie conservatrice est de plus en plus souvent proposée : dans 60 à 70 % des cas, elle permet de ne retirer que la tumeur et non le sein entier. Ces interventions chirurgicales sont de courte durée (moins de deux heures en général) et les risques de complications sont rares avec notamment peu de douleurs et de gênes invalidantes. De fait, cette opération est désormais souvent réalisée en ambulatoire, c’est-à-dire sans hospitalisation, permettant à la femme de rentrer chez elle le soir-même.

Pour les femmes qui doivent la subir, la mastectomie reste une opération lourde. Elle entraîne des douleurs qui peuvent être importantes et se manifester à court comme à plus long terme. La cicatrice peut être la source de souffrances psychologiques et constitue un risque de complications (infection ou réouverture de la plaie, par exemple). La chirurgie robotassistée pourrait permettre d’en réduire l’impact en effectuant au cours d’une même opération, la mastectomie et la reconstruction mammaire et laissant deux cicatrices sous l’aisselle et aucune cicatrice visible sur le sein comme c’est le cas aujourd’hui. Le robot permet de travailler sous certains angles impossibles à obtenir avec la main de l’homme et une caméra endoscopique permet d’avoir une vue directe « à l’intérieur » du sein. Un essai clinique est en cours pour évaluer cette possibilité et déterminer les résultats esthétiques, le taux de complications et la qualité de vie pour les femmes. Néanmoins, cette intervention unique n’est possible que si la patiente peut bénéficier d’une reconstruction immédiate et en cas de conservation de l’aréole et du mamelon, ce qui dépend du type de cancer et de la distance entre la tumeur et l’aréole⁵.

Des nouvelles stratégies thérapeutiques personnalisées

La personnalisation des traitements, destinée à augmenter leur efficacité et réduire les effets indésirables, ne cesse de progresser.

Récemment, un nouveau marqueur a été identifié : les CTC ou Cellules Tumorales Circulantes. Ces CTC sont des cellules cancéreuses isolées retrouvées dans la circulation sanguine et provenant de la tumeur initiale. Leur quantité reflète le pronostic de la maladie, un taux élevé révélant la capacité des cellules à se disséminer vers d’autres organes. Une étude a montré que le taux de ces cellules dans le sang des patientes aide à savoir chez quelles femmes atteintes d’un cancer du sein avec récepteurs aux oestrogènes (ER+) il est préférable de prescrire une chimiothérapie plutôt qu’une hormonothérapie pour augmenter les chances de survie. L’administration d’une chimiothérapie plutôt qu’une hormonothérapie améliorerait le pronostic des femmes présentant un taux de CTC élevé, malgré des effets indésirables plus importants⁶.

La biologie moléculaire continue d’être largement exploitée pour caractériser les cancers et adapter la stratégie thérapeutique. Chez des patientes ayant un cancer du sein métastatique, l’étude SAFIR02 BREAST compare actuellement l’efficacité d’une chimiothérapie standard à celle d’un traitement par thérapies ciblées dont le choix repose sur l’identification d’anomalies génétiques et moléculaires, repérées dans les cellules tumorales par différentes techniques à haut débit⁷.

Autre exemple relatif à la personnalisation des traitements : la réponse aux immunothérapies. Ces traitements qui visent à stimuler le système immunitaire pour mieux lutter contre les cellules cancéreuses ont fait la preuve de leur efficacité dans plusieurs types de cancers, dont le mélanome, mais s’avèrent malheureusement peu efficaces dans le cancer du sein. Néanmoins, une étude a montré que l’utilisation d’une immunothérapie (l’atezolizumab, un anti-PDL1) en association avec la chimiothérapie pouvait être efficace chez des femmes atteintes de tumeurs triple négatives⁸.

Désescalade thérapeutique et qualité de vie

Grâce à une meilleure connaissance de la maladie et au développement d’outils prédictifs, une désescalade thérapeutique pour les patientes à bas risque de rechute est désormais possible et contribue à améliorer la qualité de vie de nombreuses femmes. Des tests génétiques pour analyser l’ADN des cellules cancéreuses permettent notamment de dépister parmi les femmes atteintes d’un cancer hormono-dépendant, celles qui sont à risque de rechute et doivent bénéficier d’une chimiothérapie adjuvante de celles chez qui le risque est très faible et qui peuvent se passer de ce traitement adjuvant. Dans l'étude suisse SAKK 26/10, l’indication à la chimiothérapie a été discutée avant et après les résultats de l'un de ces tests (Oncotype DX®) chez 220 patientes et a permis d’éviter le traitement chez 37 d’entre elles⁹.

De manière générale, chercheurs et cliniciens tiennent de mieux en mieux compte de la qualité de vie dans la prise en charge des patientes comme dans la conception des essais cliniques. L’étude CANTO (CANcer TOxicities), actuellement en cours, a pour objectif de décrire les toxicités et séquelles liées aux traitements. L’objectif est d’identifier les populations susceptibles de les développer pour les anticiper en adaptant les traitements en conséquence pour garantir une meilleure qualité de vie. En pratique, environ 12 000 femmes atteintes d’un cancer du sein localisé seront suivies pendant plus de dix ans. De même, plusieurs études portent sur l’activité physique des femmes atteintes de cancer du sein comme facteur de qualité de vie. L’étude COG-SPORTIF vise, par exemple, à évaluer l’impact de séances d’activité physique sur les fonctions cognitives et la tolérance au traitement, la fatigue ou l’état psychologique de patientes traitées pour un cancer du sein localisé.

La Fondation ARC et la recherche sur les cancers du sein

La Fondation ARC finance des équipes de recherche avec pour objectifs de faire émerger de nouvelles connaissances sur les processus de cancérisation, de faire progresser les méthodes de prévention, d’améliorer les traitements existants et de découvrir de nouvelles pistes thérapeutiques. Entre 2012 et 2018, 349 projets de recherche sur les cancers du sein ont ainsi été soutenus (pour un montant global de plus de 46,3 millions d’euros).

 

Mieux comprendre le fonctionnement des cancers du sein
Les équipes financées par la Fondation ARC étudient les différentes étapes du développement et de l’évolution de la maladie. Elles s’intéressent notamment aux mutations génétiques retrouvées spécifiquement dans les cellules cancéreuses et leurs modifications au cours des différentes phases de la maladie. Les chercheurs espèrent également décrypter les mécanismes qui déclenchent ou accélèrent la prolifération des cellules pour conduire à la formation d’une tumeur maligne (perte de contrôle du cycle cellulaire, modifications de la structure des cellules, perte d’adhésion avec le tissu environnant, gain de mécanismes de survie). Au-delà d’une tumeur localisée, les chercheurs étudient aussi les mécanismes à l’origine de la dissémination du cancer et à la formation de métastases. Pour cela, ils étudient les capacités spécifiques des cellules issues des tumeurs et qui sont capables de se déplacer et d’envahir d’autres tissus afin de découvrir leurs origines et leurs points faibles.

 

Une tumeur modifiée par son environnement
Les cellules tumorales se développent au sein du tissu mammaire, composé de cellules environnantes, de vaisseaux sanguins et de cellules du système immunitaire. Les cellules cancéreuses mammaires peuvent interagir avec ces cellules afin d’acquérir de nouvelles capacités ou de modifier leur environnement. Ces mécanismes sont essentiels dans la progression de la maladie puisqu’ils permettent à la tumeur de se développer, d’échapper au système immunitaire ou de se disséminer dans l’organisme.

 

Identifier les biomarqueurs pour un traitement personnalisé
Des équipes subventionnées par la Fondation ARC recherchent des caractéristiques biologiques et génétiques des tumeurs du sein qui permettraient de prédire l’apparition des métastases ou encore la résistance ou la sensibilité aux différents traitements actuellement disponibles (on parle de « bio-marqueurs »). Ces recherches pourront ouvrir la voie à l’élaboration de nouvelles stratégies pour traiter les cancers du sein résistants ou qui récidivent.

3. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02890095?term=popcase&draw=2&rank=1
4. www.fondation-arc.org/actualites/2019/etude-mypebs-mobilisation-generale-pour-depistage-personnalise
5. www.gustaveroussy.fr/fr/igr-2250
6. Clinical utility of circulating tumor cell count as a tool to chose between first line hormone therapy and chemotherapy for ER+ HER2- metastatic breast cancer: Results of the phase III STIC CTC trial - Bidard F-C et al.
7. www.fondation-arc.org/actualites/2019/survie-globale-femmes-atteintes-cancer-sein-metastatique-triplenegatif-amelioree-grace-immunotherapie
8. www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Le-registre-des-essais-cliniques/Le-registre-des-essais-cliniques/Etudes-cliniques/Etude-MO39196-etude-de-phase-3-randomisee-comparant-l-efficacite-de-l-atezolizumab-associea-du-paclitaxel-par-rapport-a-un-placebo-associe-a-du-paclitaxel-chez-des-patients-ayant-cancer-du-sein-triplenegatif-localement-avance-ou-metastatique-inoperabl
9. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01926964?term=SAKK+26%2F10&draw=2&rank=1

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Dr Marc Espié, Maître de Conférence des universités, praticien hospitalier et responsable du centre des maladies du sein à l’hôpital Saint-Louis, Paris.