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Les cancers du sein

Cancers du sein : les traitements

Le traitement d’un cancer du sein dépend de la nature, de la localisation et du stade de la maladie. Le médecin tient également compte de l’âge et de l’état général de la patiente. Il existe plusieurs approches permettant la prise en charge d’un cancer du sein. Elles peuvent être utilisées seules ou en association.

La chirurgie

Principe de la chirurgie

La chirurgie est le traitement de référence de la plupart des cancers du sein. Au cours de cet acte, le chirurgien retire la tumeur, qui sera analysée par l’anatomopathologiste, pour en préciser la taille, l’agressivité, la présence ou l’absence de récepteurs hormonaux. Ces données sont indispensables pour orienter la suite du traitement.

La tumorectomie
Lorsque cela est possible, le chirurgien ne retire que la tumeur : on parle de tumorectomie ou de mastectomie partielle. Dans ce cas, l’intégrité du sein est préservée et la chirurgie est dite conservatrice. Dans une minorité de cas, la tumeur est trop avancée ou de variété particulière et la totalité du sein doit être retirée : on parle alors de mastectomie totale. Dans ce cas, une reconstruction mammaire est proposée afin de restaurer l’intégrité physique de la patiente.

Le curage ganglionnaire
Classiquement, chez toutes les patientes, le retrait de la tumeur est couplé à un curage ganglionnaire axillaire du côté de la tumeur. Ce curage consiste à retirer la chaîne de ganglions lymphatiques qui irriguent la zone du sein afin d’y rechercher d’éventuels foyers secondaires du cancer. Les ganglions sont analysés au microscope pour savoir s’ils sont envahis ou non par des cellules cancéreuses. Cette technique tend à être remplacée par la technique du ganglion sentinelle.

La méthode du ganglion sentinelle
Lorsque la tumeur est de petite taille, le curage peut être remplacé par la méthode du ganglion sentinelle. Le principe est le suivant : si le premier ganglion lymphatique de la chaîne ganglionnaire qui assure le drainage du sein n’est pas envahi par les cellules tumorales, les autres ne le seront pas non plus. Cette méthode nécessite l’injection d’un marqueur (marqueur de scintigraphie ou un colorant bleu) : cette première étape permet d’identifier le ganglion sentinelle. Il est alors prélevé et examiné au microscope. S’il contient des cellules cancéreuses, ces dernières peuvent être en cours de migration dans l’organisme. Un curage ganglionnaire complet est alors réalisé et une adaptation du traitement sera nécessaire (mise en place d’un traitement adjuvant). En revanche, si le ganglion n’est pas envahi, les autres ganglions lymphatiques seront laissés en place. Le principal bénéfice de cette méthode est de limiter le recours au retrait de l’ensemble de la chaîne ganglionnaire, geste chirurgical qui peut avoir des effets secondaires.

L’ensemble des informations concernant l’envahissement des ganglions par des cellules cancéreuses est très important pour le choix de la stratégie thérapeutique postopératoire. Elles font partie intégrante du bilan d’extension.

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Conséquences de la chirurgie

Les suites postopératoires
Après l’opération, la zone opérée peut être douloureuse. Dans ce cas, un traitement antalgique adapté est prescrit.
Il existe en outre un risque d’hématome local qui se résorbe souvent de lui-même en quelques jours. Dans le cas contraire ou si l’hématome est important, une ponction peut être réalisée.
Dans les semaines suivant l’opération, il existe aussi un risque d’infection : un traitement antibiotique adapté est mis en place pour éviter que cette manifestation ne gène la cicatrisation.

Les conséquences physiques
Lorsque l’ablation de plusieurs ganglions lymphatiques axillaires a été nécessaire, la circulation de la lymphe est localement ralentie. La lymphe peut alors s’accumuler dans le bras ou la main de la patiente, provoquant un gonflement du bras. On parle de «  lymphoedème ».
Pour prévenir l’apparition de l’œdème, des séances de kinésithérapie sont systématiquement proposées aux patientes qui ont subi un curage axillaire. Ces séances permettent aussi de limiter la raideur du bras et de l’épaule.
Par ailleurs, des faisceaux nerveux peuvent être lésés durant le curage ganglionnaire. En conséquence, certaines femmes peuvent ressentir des fourmillements ou une insensibilité de la zone pectorale, de l’aisselle, du bras ou de l’épaule. Ces troubles disparaissent généralement au bout de quelques semaines, mais une insensibilité localisée peut persister.
D’autres conséquences physiques de la chirurgie peuvent être gênantes : la mastectomie peut entraîner un déséquilibre pondéral qui impacte les muscles au niveau du cou ou du dos. La patiente peut aussi éprouver une impression de tension au niveau de la peau du sein et de raideur dans les muscles du bras et de l’épaule. En cas de mastectomie totale, l’affaiblissement musculaire peut être définitif, mais dans la plupart des cas, la limitation du mouvement est passagère.

Les conséquences esthétiques
Plusieurs alternatives existent pour limiter les conséquences esthétiques de l’opération.
Pour celles qui ont bénéficié d’une chirurgie conservatrice, la cicatrice ou la forme du sein peuvent sembler disgracieuses. Il est souvent possible d’améliorer cet aspect par une opération de chirurgie esthétique. Généralement, elle ne peut être envisagée que plusieurs semaines à plusieurs mois après l’opération.
Pour celles qui ont subi une mastectomie, des prothèses mammaires externes existent. Elles  s’apposent à la place du sein manquant et permettent de retrouver une image satisfaisante. Elles sont utilisées dans les premiers temps postopératoires, mais certaines femmes utilisent cette alternative de façon définitive.
La reconstruction chirurgicale du sein peut être immédiate, mais le plus souvent elle est réalisée de manière différée. Deux interventions sont nécessaires : la première consiste à reconstruire le volume du sein en posant une prothèse interne ou en utilisant des lambeaux musculo-cutanés prélevés au niveau du dos ou de l’abdomen. La seconde permet de reconstruire le mamelon et l’aréole. Elle est généralement conduite plusieurs mois après la première opération. Les conséquences psychologiques de la mastectomie peuvent être importantes. Une aide psychologique s’avère précieuse.


La radiothérapie

Principe de la radiothérapie

La radiothérapie utilise des radiations à haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses et empêcher leur développement. Comme la chirurgie, il s’agit d’un traitement local, dé-pourvu de toute action sur d’éventuels foyers métastatiques, à distance de la tumeur primaire. Le plus souvent, la radiothérapie est utilisée après l’opération pour détruire les cellules cancéreuses qui auraient pu échapper au geste chirurgical. Elle est également utilisée après une chimiothérapie adjuvante afin d’optimiser le succès thérapeutique.

La radiothérapie peut être administrée de différentes façons :

  • soit à partir d’une source externe de rayonnements. Dans ce cas, le traitement consiste à apporter au niveau de la tumeur une dose définie de radiations exprimée en Gray (Gy). Cette dose est délivrée de façon fractionnée sur plusieurs semaines, à raison d’une séance par jour, cinq jours sur sept. La radiothérapie externe est le plus souvent réalisée sans hospitalisation.
  • soit à partir de matériaux radioactifs implantés directement au contact de la tumeur. On parle alors de curiethérapie (ou brachythérapie). Cette technique nécessite généralement une hospitalisation de courte durée, afin d’implanter le matériel.

Les deux méthodes peuvent être combinées.

Pour certaines patientes, notamment celles à fort risque de récidive, une dose complémentaire de rayonnements appelée surimpression radiothérapique peut être appliquée au niveau du site tumoral après la fin de la radiothérapie externe. Ce complément de radiothérapie peut également être appliqué par curiethérapie. Elle permet d’optimiser l’efficacité du traitement et de limiter le risque de récidive.

Effets secondaires de la radiothérapie

Les effets secondaires les plus fréquents sont une fatigue inhabituelle et des réactions cutanées (sensation de « coup de soleil ») au niveau de la zone irradiée. Un œdème (gonflement) transitoire du sein et de l’œsophage peut parfois survenir.

Durant toute la durée du traitement et dans les quelques semaines suivant son arrêt, il est important de prendre autant de repos que possible et de traiter la peau avec attention. Il faut éviter l’emploi de lotions ou de crèmes sans avis médical.

À long terme, quelques conséquences – plus rares – de la radiothérapie sont possibles : le sein traité peut être plus ferme qu’auparavant et changer de volume, des séquelles cardiaques ou pulmonaires peuvent aussi apparaître. Elles sont exceptionnelles avec les techniques d’irradiation modernes.


La chimiothérapie

Principe de la chimiothérapie

La chimiothérapie est un traitement médicamenteux administré par voie orale ou injectable et qui utilise une ou plusieurs molécules anti-tumorales : on parle de protocole de chimiothérapie.

La chimiothérapie peut être administrée avant ou après la chirurgie. Le plus souvent, elle est prescrite en situation adjuvante, c’est-à-dire après l’opération, pour limiter le risque de récidive. Cette indication dépend d’un certain nombre de facteurs qui permettent de prédire le risque de récidive de la maladie (« facteurs pronostiques ») : nombre de ganglions envahis, stade d’évolution de la tumeur, âge de la patiente…

En pratique, les femmes de moins de 50 ans et les femmes non ménopausées reçoivent très souvent une chimiothérapie adjuvante, en association ou non avec l’hormonothérapie (voir L’hormonothérapie, ci-contre). Chez les plus de 50 ans, elle est surtout nécessaire lorsque les ganglions axillaires ont été envahis ou s’il existe d’autres facteurs de mauvais pronostic (absence de récepteurs hormonaux, tumeur de grade élevé, surexpression du récepteur HER2…).

Lorsque le cancer du sein est au stade métastatique, la chirurgie n’est pas systématique et la chimiothérapie est le traitement de référence, seul ou en association avec d’autres traitements médicamenteux (hormonothérapie, thérapies ciblées).

Les principaux traitements utilisés sont la doxorubicine, les taxanes, la cyclophosphamide ou encore du fluoro-uracile (5-FU).

Effets secondaires de la chimiothérapie

Les effets secondaires de la chimiothérapie sont liés au fait que ce traitement tue les cellules à croissance rapide, c’est-à-dire les cellules du cancer mais aussi celles qui sont à l’origine des cellules sanguines, des cheveux, ou celles qui tapissent le tube digestif.

Selon le type de médicament administré, les patientes peuvent présenter différents effets indésirables : fatigue, moindre résistance aux infections, perte d’appétit, nausées ou vomissements, stomatites (inflammations de la cavité buccale), aphtes, anémie, chute des cheveux... La chimiothérapie peut aussi perturber le cycle menstruel, voire provoquer une aménorrhée (absence de règles). Certaines molécules peuvent entraîner une stérilité, le plus souvent provisoire.

Certains effets secondaires peuvent être limités ou prévenus par des traitements adaptés.


L'hormonothérapie

Principe de l’hormonothérapie

L’hormonothérapie est un traitement administré par voie orale. Elle complète ou se substitue à la chimiothérapie. Elle a pour objectif de limiter le risque de récidive en empêchant les cellules tumorales de recevoir les hormones (œstrogènes et/ou progestérone) nécessaires à leur développement. Dans d’autres cas, elle est utilisée avant l’opération pour réduire la taille de la tumeur et permettre une chirurgie conservatrice.

L’hormonothérapie n’est pas indiquée pour toutes les patientes : elle est uniquement possible lorsque la tumeur est hormonosensible, c’est-à-dire lorsque des récepteurs hormonaux ont été mis en évidence au niveau des cellules tumorales. Le choix entre chimiothérapie, hormonothérapie ou la combinaison des deux, dépend de l’âge de la patiente, de son statut hormonal (ménopausée ou non) et de la présence effective des récepteurs hormonaux sur les cellules cancéreuses.

Les médicaments d’hormonothérapie bloquent la croissance des tumeurs présentant des récepteurs aux hormones œstrogènes ou à la progestérone. Les plus utilisés sont les anti-œstrogènes (tamoxifène, fulvestrant, torémifène) et, chez les femmes ménopausées, les anti-aromatases (anastrozole, létrozole, exémestane). Selon le contexte clinique, ces médicaments sont pris par voie orale tous les jours pendant 5 années.

Les hormones impliquées dans le développement des cancers du sein étant essentiellement produites par les ovaires (notamment avant la ménopause), une suppression ovarienne peut aussi être proposée dans certains cas, chez la femme jeune atteinte d’un cancer métastatique. Deux options existent :

  • la castration définitive, qui est obtenue par chirurgie ou par radiothérapie des ovaires ;
  • la suppression ovarienne transitoire, qui est obtenue par un traitement médicamenteux. Il s’agit de substances analogues à la LH-RH, une hormone produite au niveau du cerveau et qui contrôle directement la production hormonale des ovaires. Ce traitement est administré par voie intraveineuse, sur une durée de plusieurs années.

Effets secondaires de l’hormonothérapie

L’hormonothérapie provoque des effets secondaires variables suivant la technique utilisée. Ce sont le plus souvent des symptômes de ménopause liés au blocage de la fonction hormonale, comme les bouffées de chaleur. On note souvent une petite augmentation des accidents thrombo-emboliques, des cancers de l’endomètre (avec le tamoxifène) ou encore un risque d’ostéoporose, de sécheresse vaginale, de diminution de la libido et de douleurs articulaires (avec  les inhibiteurs de l’aromatase).


Les thérapies ciblées

Principe des thérapies ciblées

Les thérapies ciblées forment une classe innovante de médicaments anticancéreux : à l’inverse de la chimiothérapie, ils agissent spécifiquement sur les cellules cancéreuses en ciblant une caractéristique propre à celles-ci, ou tout du moins largement plus fréquente chez elles que dans les cellules saines. Ce type de traitement permet en principe d’obtenir une meilleure efficacité, tout en réduisant le risque d’effets secondaires.

Le trastuzumab (Herceptin®) est un anticorps monoclonal qui cible les cellules cancéreuses qui produisent en trop grande quantité la protéine HER2. Il est utilisé seul, après une radiothérapie, ou en association à une chimiothérapie adjuvante. Le traitement est administré par perfusion d’environ 30 minutes, selon un rythme variable (une fois par semaine à une fois toutes les trois semaines). Il est généralement maintenu durant un an. Plus récemment, le lapatinib a été développé : il s’agit d’une autre molécule ciblant la protéine HER2.

Dans les cancers métastatiques, le bévacizumab est utilisé pour bloquer les récepteurs VEGFR. Les VEGFR sont des récepteurs qui favorisent le développement de nouveaux vaisseaux à proximité de la tumeur. La tumeur est ainsi mieux approvisionnée en oxygène et croît plus vite. Bloquer ces récepteurs permet d’inhiber la croissance de ces nouveaux vaisseaux et limite donc la progression tumorale. Le bévacizumab est toujours utilisé en association avec la chimiothérapie.

Effets secondaires des thérapies ciblées

Les effets secondaires les plus fréquemment rapportés sous thérapie ciblée sont la fatigue, la fièvre, les maux de tête et les douleurs abdominales. Certains d’entre eux peuvent être limités par des traitements appropriés.

Les anticorps monoclonaux peuvent également entraîner l’apparition de troubles cardiaques : un suivi régulier est préconisé pendant toute la durée du traitement. Le lapatinib peut, quant à lui, entraîner un risque d’hépatite. Les marqueurs de la bonne activité du foie sont donc dosés régulièrement au cours du traitement, une échographie ou une scintigraphiecardiaque régulière est également proposée.


Ce dossier a été réalisé avec le concours du Dr Marc Espié, Maître de Conférence des universités, praticien hospitalier et responsable du centre des maladies du sein à l’hôpital Saint-Louis, à Paris.


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