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Les cancers du sein

Cancers du sein: les traitements

Il existe différents traitements permettant la prise en charge d’un cancer du sein. Ils peuvent être utilisés seuls ou en association et sont choisis selon les caractéristiques cliniques, biologiques et génétiques de chaque tumeur.

La chirurgie

Octobre Rose

Principe de la chirurgie

La chirurgie est le traitement de référence de la plupart des cancers du sein et a pour objectif d’enlever les tissus touchés par les cellules cancéreuses. Elle est le plus souvent réalisée en premier, avant les autres traitements, mais peut aussi être précédée d’un traitement « néoadujvant » (une chimiothérapie ou une hormonothérapie) destiné à réduire la taille de la tumeur avant l’opération pour en améliorer l’efficacité.

Deux types d’interventions chirurgicales peuvent être pratiqués.

La chirurgie mammaire conservatrice, appelée tumorectomie, consiste à retirer uniquement la tumeur et, par sécurité, les cellules qui l’entourent. Elle préserve le reste du sein. Elle est privilégiée aussi souvent que possible et est toujours complétée d’une radiothérapie.

La chirurgie mammaire non conservatrice, appelée mastectomie, consiste à retirer la totalité du sein. Dans ce cas, une reconstruction mammaire peut être proposée. En cas de mutation héréditaire BRCA1 ou 2, une chirurgie préventive peut être proposée au niveau du second sein.

La chirurgie permet d’obtenir un échantillon tumoral plus conséquent qu’une simple biopsie, ainsi la tumeur est systématiquement analysée par l’anatomopathologiste pour en repréciser la taille, l’agressivité, la présence ou l’absence de récepteurs hormonaux. Ces données sont indispensables pour orienter la suite du traitement.

En cas de ganglion palpable, il est également nécessaire de retirer un ou plusieurs ganglions lymphatiques axillaires (exérèse du ganglion sentinelle). Dans ce cas, l’objectif est de préciser si la tumeur s’étend au-delà du sein, de déterminer si un traitement complémentaire par chimiothérapie ou hormonothérapie est nécessaire ou si une radiothérapie des ganglions est justifiée. Le curage ganglionnaire, quand il est nécessaire, permet de réduire le risque de récidive.

Exérèse du ganglion sentinelle
En l’absence de ganglion pathologique palpable ou visualisé à l’imagerie, les médecins utilisent la méthode du ganglion sentinelle pour évaluer le risque d’envahissement ganglionnaire par des cellules cancéreuses au moment de la chirurgie de la tumeur. Le principe est le suivant : si le ou les premiers ganglions lymphatiques de la chaîne ganglionnaire qui assure le drainage du sein ne sont pas envahis par les cellules tumorales, les autres ne le seront pas non plus. À l’inverse, s’ils contiennent des cellules cancéreuses, ces dernières peuvent être en cours de migration dans l’organisme. Cette méthode nécessite l’injection d’un marqueur (un marqueur de scintigraphie ou un colorant bleu) qui permet d’identifier les ganglions sentinelles. Ils sont alors prélevés et examinés au microscope pour y rechercher la présence éventuelle de cellules cancéreuses. L’analyse prend généralement entre dix jours et trois semaines. L’ensemble de ces informations est très important pour le choix de la stratégie thérapeutique.

Le curage ganglionnaire
En cas de faible envahissement ganglionnaire (faible nombre de cellules tumorales et seulement un ou deux ganglions sur trois prélevés par exemple), les médecins peuvent estimer que le traitement adjuvant sera suffisant pour détruire ces cellules cancéreuses. Si l’envahissement est plus important, ils procèdent à un curage ganglionnaire axillaire. Il consiste à retirer la chaîne de ganglions lymphatiques qui drainent la zone du sein afin d’éviter la propagation de métastases au cours d’une nouvelle intervention.

Quand des ganglions pathologiques sont palpables au moment du diagnostic et qu’une ponction a révélé leur envahissement avant la chirurgie de la tumeur, le curage est alors pratiqué simultanément à la chirurgie de la tumeur. Si à l’inverse les ganglions sentinelles ne sont pas envahis, le curage s’avère inutile, épargnant à de nombreuses femmes ce geste chirurgical qui peut avoir des effets secondaires.

Conséquences de la chirurgie

Les suites postopératoires
Après l’opération, la zone opérée est, en général, douloureuse ; un traitement antalgique adapté est prescrit. Il existe un risque d’hématome local qui se résorbe souvent de lui-même en quelques jours. Dans le cas contraire ou si l’hématome est important, une ponction peut être réalisée. Par ailleurs, la femme doit conserver avec elle un drain pendant quelques jours, qui permet notamment d’évacuer de la lymphe.

Dans les semaines suivant l’opération, il existe aussi un risque d’infection : un traitement antibiotique adapté est mis en place pour éviter que cette infection ne gêne la cicatrisation.

Les conséquences physiques
Lorsque l’ablation de plusieurs ganglions lymphatiques axillaires a été nécessaire, la circulation de la lymphe est localement ralentie. La lymphe peut alors s’accumuler dans le bras ou la main de la patiente, provoquant un gonflement du bras. On parle de « lymphoedème ».

Pour réduire le lymphoedème, des séances de kinésithérapie sont systématiquement proposées aux patientes qui ont subi un curage axillaire. Ces séances permettent aussi de limiter la raideur du bras et de l’épaule. Par ailleurs, des faisceaux nerveux peuvent être lésés durant le curage ganglionnaire. En conséquence, certaines femmes peuvent ressentir des fourmillements ou une insensibilité de la zone pectorale, de l’aisselle, du bras ou de l’épaule. Ces troubles disparaissent généralement au bout de quelques semaines mais une insensibilité localisée peut persister.

D’autres conséquences physiques de la chirurgie peuvent être gênantes : la mastectomie peut entraîner un déséquilibre pondéral qui impacte les muscles au niveau du cou ou du dos. La patiente peut aussi éprouver une impression de tension au niveau de la peau du sein et de raideur dans les muscles du bras et de l’épaule. En cas de mastectomie totale, l’affaiblissement musculaire peut être définitif, mais dans la plupart des cas, la limitation du mouvement est passagère.

Les conséquences esthétiques
Plusieurs alternatives existent pour limiter les conséquences esthétiques de l’opération.

Pour celles qui ont bénéficié d’une chirurgie conservatrice, la cicatrice ou la forme du sein peuvent sembler disgracieuses. Il est souvent possible d’améliorer cet aspect par une opération de chirurgie esthétique. Généralement, elle ne peut être envisagée que plusieurs semaines à plusieurs mois après l’opération. Pour celles qui ont subi une mastectomie, des prothèses mammaires externes existent. Elles s’apposent à la place du sein manquant. Elles peuvent être utilisées dans les premiers temps post-opératoires, mais certaines femmes utilisent cette alternative de façon définitive.

La reconstruction chirurgicale du sein peut être immédiate, en même temps que la chirurgie du cancer, ou différée après la fin des traitements au cours d’une nouvelle intervention. Souvent, lorsqu’une radiothérapie doit être réalisée en complément de la chirurgie du cancer du sein, ou si la tumeur du sein est très volumineuse, la reconstruction est différée. Entre deux et six interventions sont nécessaires pour la reconstruction mammaire selon les protocoles et la physionomie du sein. Une première étape consiste à reconstruire le volume du sein soit en posant une prothèse soit en utilisant les tissus de la patiente elle-même : muscles, peau, graisse, prélevés au niveau du dos ou de l’abdomen (autologue). Le type de chirurgie dépend des souhaits de la patiente ou encore de la taille initiale du sein. Le prélèvement de lambeaux laisse des cicatrices mais l’utilisation uniquement de graisse peut nécessiter de nombreuses interventions. Une seconde étape permet de reconstruire le mamelon et l’aréole. Elle a généralement lieu plusieurs mois après la première étape.

Les conséquences psychologiques de la mastectomie peuvent être importantes. Une aide psychologique s’avère précieuse.


La radiothérapie

Principe de la radiothérapie

La radiothérapie utilise des radiations à haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses et empêcher leur développement. Comme la chirurgie, il s’agit d’un traitement local. Le plus souvent, la radiothérapie est utilisée après l’opération pour détruire les cellules cancéreuses qui auraient pu échapper au geste chirurgical. Elle peut également être effectuée en fin de traitement, après la chimiothérapie adjuvante.

La radiothérapie peut être administrée de différentes façons :

  • soit à partir d’une source externe de rayonnements. Dans ce cas, le traitement consiste à apporter au niveau de la tumeur une dose définie de radiations exprimée en Gray (Gy). Cette dose est délivrée de façon fractionnée sur plusieurs semaines, à raison d’une séance par jour, quatre à cinq jours sur sept. La radiothérapie externe est le plus souvent réalisée sans hospitalisation ;
  • soit à partir de matériaux radioactifs implantés directement au contact de la tumeur. On parle alors de curiethérapie (ou brachythérapie). Cette technique nécessite parfois une hospitalisation de courte durée, afin d’implanter le matériel.

Les deux méthodes peuvent être combinées. Pour certaines patientes, une dose complémentaire de rayonnements appelée « surimpression radiothérapique » peut être appliquée, dans un deuxième temps, au niveau du site tumoral. Ce complément de radiothérapie peut également être appliqué par curiethérapie. Elle permet d’optimiser l’efficacité du traitement et de limiter le risque de récidive.

Effets secondaires de la radiothérapie

Les effets secondaires les plus fréquents sont une fatigue inhabituelle et des réactions cutanées (sensation de « coup de soleil ») au niveau de la zone irradiée. Un oedème (gonflement) transitoire du sein et de l’oesophage peut parfois survenir. Durant toute la durée du traitement et dans les quelques semaines suivant son arrêt, il est important de prendre autant de repos que possible et de traiter la peau avec attention. Il faut éviter l’emploi de lotions ou de crèmes sans avis médical, et de manière plus générale, alerter et prendre conseil auprès de l’équipe médicale dès la survenue des premiers effets secondaires.

À long terme, quelques conséquences – plus rares – de la radiothérapie sont possibles : le sein traité peut être plus ferme qu’auparavant et changer de volume, des séquelles cardiaques ou pulmonaires peuvent aussi apparaître. Elles sont exceptionnelles avec les techniques d’irradiation modernes.


La chimiothérapie

Principe de la chimiothérapie

La chimiothérapie est un traitement médicamenteux administré par voie injectable en intraveineux et quelquefois par voie orale et qui utilise une ou plusieurs molécules anti-tumorales : on parle de protocole de chimiothérapie. La chimiothérapie peut être administrée avant ou après la chirurgie. Le plus souvent, elle est prescrite en situation adjuvante, c’est-à-dire après l’opération, pour limiter le risque de récidive. Les principaux traitements utilisés sont la doxorubicine, les taxanes, la cyclo-phosphamide ou encore du fluoro-uracile (5-FU).

En pratique, les femmes reçoivent souvent une chimiothérapie adjuvante avec ou sans hormonothérapie. Elle est particulièrement nécessaire si les ganglions axillaires ont été envahis ou s’il existe d’autres facteurs de mauvais pronostic : absence de récepteurs hormonaux, marqueur KI67 élevé, emboles tumoraux (présence d’amas de cellules tumorales dans les vaisseaux), tumeur de grade élevé ou encore surexpression du récepteur HER2...

Pour les cancers hormono-dépendants, une signature génomique est parfois utile pour savoir si une chimiothérapie est nécessaire en plus de l’hormonothérapie. Elle consiste à séquencer le génome des cellules tumorales afin d’analyser un panel de gènes impliqués dans la progression de la maladie. Le résultat renseigne sur le risque de rechute à dix ans. Si le score est élevé, une chimiothérapie adjuvante est indiquée. Si ce score est faible, la chimiothérapie ne sera pas automatique et la patiente bénéficiera d’un suivi régulier.

Enfin, lorsque le cancer du sein est au stade métastatique, la chirurgie n’est pas systématique et la chimiothérapie et l’hormonothérapie sont les traitements de référence, en association si besoin avec des thérapies ciblées.

Effets secondaires de la chimiothérapie

Les effets secondaires de la chimiothérapie sont liés au fait que ce traitement détruit les cellules à croissance rapide, c’est-à-dire les cellules du cancer mais aussi celles qui sont à l’origine des cellules sanguines, des cheveux, ou celles qui tapissent le tube digestif.

Selon le type de médicament administré, les patientes peuvent présenter différents effets indésirables : fatigue, moindre résistance aux infections, perte d’appétit, nausées ou vomissements, stomatites (inflammations de la cavité buccale), aphtes, anémie, chute des cheveux... La chimiothérapie peut aussi perturber le cycle menstruel, voire provoquer une aménorrhée (absence de règles). Certaines molécules peuvent entraîner une stérilité, le plus souvent provisoire. Certains effets secondaires peuvent être limités ou prévenus par des traitements adaptés.


L'hormonothérapie

Principe de l’hormonothérapie

L’hormonothérapie n’est pas indiquée pour toutes les patientes : elle est uniquement proposée lorsque la tumeur est dite hormono-dépendante, c’està- dire lorsque des récepteurs hormonaux ont été mis en évidence au niveau des cellules tumorales, signifiant que des hormones sont nécessaires à sa croissance. L’hormonothérapie consiste alors à empêcher les cellules tumorales d’être stimulées par ces hormones (oestrogènes et/ou progestérone). Ce traitement est le plus souvent proposé en complément de l’intervention chirurgicale (hormonothérapie adjuvante). Plus rarement, il peut être utilisé avant l’opération pour réduire la taille de la tumeur et permettre une chirurgie conservatrice. Dans certains cas, en particulier si les cellules tumorales se divisent rapidement et que la tumeur est agressive, la chimiothérapie peut être préférée à l’hormonothérapie dans un premier temps, à raison de 6 à 8 cures. Puis l’hormonothérapie sera prescrite dans un second temps.

Les hormonothérapies les plus utilisées chez les femmes non ménopausées sont les anti-oestrogènes qui empêchent les oestrogènes de stimuler les cellules cancéreuses en prenant leur place au niveau des récepteurs hormonaux sur ces cellules (tamoxifène) et les analogues de LHRH (voir page 32). Chez les femmes ménopausées, il s’agit des anti-aromatases (anastrozole, létrozole, exémestane) qui entrent en compétition avec l’aromatase, une enzyme qui permet à l’organisme de continuer à produire des oestrogènes à partir des hormones androgènes après la ménopause. Ces médicaments sont généralement prescrits pendant au moins 5 ans, selon le contexte clinique.

Les hormones impliquées dans le développement des cancers du sein sont essentiellement produites par les ovaires (notamment avant la ménopause), c’est pourquoi une suppression ovarienne peut être proposée dans certains cas chez la femme non ménopausée atteinte d’un cancer métastatique. Ce traitement induit une ménopause précoce et une conservation d’ovocytes est alors proposé à la femme jeune en cas de projet parental ultérieur. Pour en savoir plus, consultez le livret Devenir parent après un cancer.

Deux options existent :

  • la suppression ovarienne transitoire est obtenue par un traitement médicamenteux. Celui-ci repose sur l’utilisation d’analogues qui miment l’action de la molécule LHRH (Luteinizing Hormone Releasing Hormone), qui elle-même contrôle directement la production hormonale des ovaires. Ces médicaments bloquent la fabrication des oestrogènes par les ovaires. Ils sont administrés par voie intramusculaire, sur plusieurs années.
  • la castration définitive est obtenue par chirurgie ou par radiothérapie des ovaires.

Effets secondaires de l’hormonothérapie

L’hormonothérapie provoque des effets secondaires variables suivant la technique utilisée. Ce sont le plus souvent des symptômes de ménopause liés au blocage de la fonction hormonale, comme les bouffées de chaleur, une sècheresse vaginale, diminution de la libido. Par ailleurs, des cas rares d’accidents thrombo-emboliques (formation de caillots de sang qui peuvent bloquer la circulation sanguine), de cancers de l’endomètre (avec le tamoxifène) ou encore d’ostéoporose ont été rapportés, ou encore des douleurs articulaires avec les anti-aromatases.


Les thérapies ciblées

Principe des thérapies ciblées

Les thérapies ciblées forment une classe innovante de médicaments anticancéreux qui agissent sur les cellules cancéreuses en ciblant une caractéristique propre à celles-ci, ou tout du moins largement plus fréquente chez elles que dans les cellules saines. Ce type de traitement permet, en principe, d’obtenir une meilleure efficacité, tout en réduisant le risque d’effets secondaires.

Contre les cancers présentant des récepteurs
HER2 Le trastuzumab (Herceptin®) est un anticorps monoclonal qui cible les cellules cancéreuses produisant la protéine HER2 en trop grande quantité. Il est utilisé en association à une chimiothérapie adjuvante. Le traitement est administré par perfusion d’environ 30 minutes, selon un rythme variable (une fois par semaine à une fois toutes les trois semaines). Il est généralement maintenu durant un an.

En situation métastatique, d’autres molécules anti-HER2 ont été développées : le lapatimib, le pertuzumab et le trastuzumab emtansine (T-DM1). Cette dernière se fixe spécifiquement sur les cellules cancéreuses et libère alors un traitement de chimiothérapie qui agit directement sur elles.

Contre les cancers triple-négatifs
Le bévacizumab est utilisé dans les cancers triples négatifs métastatiques en association avec la chimiothérapie. Il s’agit d’un inhibiteur spécifique des récepteurs VEGFR impliqués dans le développement de nouveaux vaisseaux à proximité de la tumeur et qui favorisent sa croissance.

De nouvelles thérapies ciblées sont également en développement dans les formes triple négatives métastatiques, notamment les inhibiteurs de PI3-kinase (surexprimées en cas de cancer), d’AKT et les traitements d’immunothérapie de type anti PD-L1.

Contre les cancers hormono-dépendants métastatiques
Des thérapies ciblées sont proposées en association avec l’hormonothérapie. L’everolimus, un inhibiteur de la voie mTOR améliore la sensibilité des cellules aux hormones, augmentant l’efficacité de l’hormonothérapie. Il y a également les inhibiteurs CDK4-6. En bloquant les divisions cellulaires et en rendant les cellules cancéreuses plus statiques, ils facilitent l’action de l’hormonothérapie (abemaciclib, palbociclib et ribociclib).

Contre les cancers liés à une mutation génétique héréditaire
Enfin, les patientes qui ont un cancer associé à une mutation héréditaire BRCA1 ou BRCA2 peuvent bénéficier des inhibiteurs de PARP (olaparib, talazoparib). Cette thérapie ciblée bloque une voie de réparation de l’ADN. Couplé à une mutation sur le gène BRCA1 ou 2, cet effet entraine la mort des cellules cancéreuses.

Effets secondaires des thérapies ciblées

Les effets secondaires les plus fréquemment rapportés sous thérapie ciblée sont la fatigue, la fièvre, les maux de tête et les douleurs abdominales, des éruptions cutanées. Certains d’entre eux peuvent être limités par des traitements appropriés.

Les agents anti-HER2 peuvent parfois entraîner l’apparition de troubles cardiaques : un suivi régulier est préconisé pendant toute la durée du traitement, notamment avec une échographie ou une scintigraphie cardiaque régulière.


Ce dossier a été réalisé avec le concours du Dr Marc Espié, Maître de Conférence des universités, praticien hospitalier et responsable du centre des maladies du sein à l’hôpital Saint-Louis, à Paris.


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