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Les cancers du testicule

Cancers du testicule : les traitements

Les traitements diffèrent selon le type et le stade du cancer du testicule. Dans tous les cas, la première étape consiste à réaliser l'ablation du testicule porteur de la tumeur. L'efficacité des traitements explique le très bon pronostic de ce cancer même aux stades métastatiques. Ce chapitre ne concerne que les traitements des tumeurs germinales aussi appelées cancers séminomes (95 % des cas de cancer du testicule).

La chirurgie, qui consiste à retirer le testicule porteur de la tumeur cancéreuse, est une étape indispensable du traitement du cancer du testicule. La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être nécessaires dans un second temps, une fois que la nature de la tumeur a été précisée par l’examen anatomopathologique du tissu cancéreux.

On parle alors de traitements adjuvants pour les malades ayant une tumeur localisée dont le but est de réduire le risque de récidive, et de traitement curatif pour ceux ayant une évolution métastatique. Le choix du traitement est validé au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Il repose sur le bilan initial (dosage des marqueurs et scanner thoracoabdomino- pelvien) et l’évolution de la maladie en cours de traitement (modification des marqueurs tumoraux, existence de masses résiduelles).


La chirurgie dans le traitement du cancer du testicule

L'orchidectomie

L’orchidectomie correspond à l’ablation chirurgicale d’un testicule. C’est un geste à la fois diagnostique et thérapeutique : l’orchidectomie permet de confirmer le diagnostic de cancer du testicule mais elle constitue aussi la première étape du traitement de cette tumeur. Le chirurgien réalise une incision de quelques centimètres au niveau de l’aine (incision inguinale), le cordon spermatique est ligaturé pour arrêter le flux sanguin et le testicule est retiré. Enfin, la bourse est refermée avec des fils de suture. Le testicule extrait est transmis au laboratoire spécialisé qui effectue un examen anatomopathologique. Ce dernier permet de préciser la nature de la tumeur et oriente les médecins vers les traitements complémentaires comme la chimiothérapie et la radiothérapie. L’intervention dure d’une demi-heure à une heure et demie ; elle se déroule sous anesthésie générale ou rachianesthésie (anesthésie locorégionale). Si le patient le souhaite, le chirurgien remplace au cours de la même intervention le testicule manquant par une prothèse en silicone. Celle-ci peut aussi être mise en place dans un second temps.

Les suites de l'intervention

L'orchidectomie se déroule le plus généralement sans complication spécifique. Parfois, le patient peut ressentir des douleurs qui peuvent être soulagées par des médicaments antalgiques. Un hématome ou œdème peut également apparaître sur la peau des bourses et/ou sous la cicatrice inguinale. En cas d’infection au niveau de l’incision, prise en charge par des soins locaux, la cicatrisation peut être retardée. Le pansement doit être gardé quelques jours et un repos est conseillé pendant deux à trois jours pour favoriser une bonne cicatrisation. Il est recommandé de ne pas porter d’objets lourds et de ne pas faire d’efforts physiques durant quelques semaines. Quant à la fonction sexuelle, elle n’est pas touchée par l’ablation du testicule qui ne modifie ni l’érection ni l’éjaculation. En revanche, dans les cas rares où les deux testicules sont ôtés, il faut compenser le manque de testostérone par un traitement hormonal substitutif.

 

Vers une chirurgie partielle

Dans de très rares cas, une orchidectomie partielle peut être envisagée dans le but de maintenir les fonctions hormonales et reproductrices du testicule. Seule la tumeur est alors retirée à condition qu’elle soit localisée, et le reste du testicule est laissé intact. Ce type d’intervention concerne essentiellement les patients n’ayant plus qu’un seul testicule fonctionnel (l’autre ayant subi un traumatisme, une torsion testiculaire ou ayant été retiré à l’occasion d’une précédente intervention chirurgicale pour une tumeur). Elle concerne plus rarement les patients dont les deux testicules sont touchés par le cancer. La décision est toujours prise de manière concertée et réfléchie par l’équipe médicale en accord avec le patient. Parfois, cette chirurgie partielle n’est pas suffisante, notamment si l’on observe que des cellules tumorales sont de nouveau présentes. Il est alors nécessaire de procéder à l’ablation totale du testicule quelques semaines à quelques mois après la première intervention.


La chimiothérapie pour traiter un cancer du testicule

Le principe

Après une orchidectomie, des traitements de chimiothérapie sont entrepris en cas de métastases ou pour réduire le risque de récidive du cancer du testicule (on parle de chimiothérapie adjuvante).

Au diagnostic, les tumeurs séminomateuses sont découvertes dans 80 % des cas à un stade localisé contre seulement 50% des cas pour les tumeurs germinales non séminomateuses. Le médecin choisit une combinaison de médicaments (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine : protocole BEP) qui ont tous pour but de détruire les cellules tumorales avec des modes d’action distincts. Ces médicaments sont administrés selon une chronologie précise et par perfusion intraveineuse. En général, il y a une semaine de traitement, toutes les trois semaines. On parle d’un « cycle » ou d’une « cure », dont le nombre dépend de la nature de la tumeur et de son stade. Des traitements de chimiothérapie intensifiés peuvent être proposés pour les formes les plus avancées.

Les effets indésirables

La chimiothérapie peut engendrer des effets secondaires dits aigus (pendant ou peu de temps après le traitement) ou tardifs (des mois ou des années après le traitement).

Les effets secondaires les plus courants sont les nausées et vomissements, la fatigue, les saignements, la chute de cheveux ou encore les infections (altération du système immunitaire). 

Les effets secondaires tardifs sont plus rares mais peuvent être graves. La chimiothérapie peut provoquer sur le long terme, des problèmes cardiaques, neurologiques et pulmonaires. 

Le taux de guérison de la chimiothérapie pour le cancer du testicule dépend de la gravité du cancer. Pour les cancers localisés, le taux de survie à 5 ans est supérieur à 90 %. Pour les cancers avancés, le taux de survie à 5 ans est d'environ 70 %.
 


La radiothérapie dans le traitement du cancer du testicule

Le principe

Comme pour la chimiothérapie adjuvante, on parle de radiothérapie adjuvante lorsqu’elle est réalisée après le retrait chirurgical du (des) testicule(s) afin de limiter le risque de récidive au niveau lombo-aortique. Son utilisation est devenue rare en raison du risque d’induire un second cancer par la suite. Elle est réservée aux formes séminomateuses qui répondent le mieux à ce traitement et dans leur forme avancée avec présence de métastases. La radiothérapie consiste à administrer des rayons de haute énergie au niveau du site de l’évolution tumorale (ganglions rétro-péritonéaux) afin de tuer les cellules cancéreuses. Elle est utilisée plus particulièrement chez les hommes souffrant de tumeurs séminomateuses avec une atteinte ganglionnaire lombo-aortique de petite taille entre 2 et 3 cm, car les cellules de ces tumeurs sont particulièrement sensibles à l’action des rayons.

En cas d’évolution plus volumineuse et/ou d’autres localisations métastatiques, il est préconisé 3 à 4 cycles de chimiothérapie à raison de cinq jours par semaine tous les 21 jours.

Les effets indésirables

Les effets secondaires de la radiothérapie sont principalement des troubles digestifs : nausées, vomissements et diarrhées qui peuvent être prévenus par la prise d’antiémétiques avant la séance d’irradiation et des anti-diarrhéiques. D’autres signes (perte de poids et fatigue) sont également décrits par certains patients.


Le curage ganglionnaire dans le traitement des tumeurs germinales avec métastases

Pour en savoir plus

Le principe

Le curage ganglionnaire lombo-aortique est un geste chirurgical réalisé par une équipe expérimentée qui s’adresse surtout aux patients atteints d’une tumeur germinale non séminomateuse avec métastases au niveau des ganglions. Cette intervention a lieu après un traitement de chimiothérapie destiné à éliminer les masses cancéreuses dans les ganglions. Si celles-ci restent de taille supérieure à 1 cm après le traitement, le curage est réalisé. Si elles sont inférieures à 1 cm, une surveillance active est proposée.

Le curage consiste à retirer, via une incision au niveau de la paroi abdominale, les ganglions situés dans l’abdomen. Ces ganglions reçoivent la lymphe provenant des testicules. Ils sont donc les premiers touchés lors de la dissémination du cancer. En cas de cancer du testicule droit, les ganglions situés à droite de l’aorte sont retirés. En cas de cancer du testicule gauche, ce sont les ganglions situés à gauche de l’aorte. Réalisée sous anesthésie générale, l’intervention est longue (elle dure de 2 à 5 heures) et complexe.

Les complications du curage ganglionnaire

En savoir plus

Le curage ganglionnaire est une intervention souvent lourde dont le patient se remet sur le plan physique en 6 à 8 semaines en général. L’infection est l’effet secondaire le plus courant. 

Des complications peuvent se manifester juste après l’intervention : la lymphocèle et l’ascite chyleuse (très rare). La lymphocèle correspond à un kyste rempli de lymphe au niveau du site de curage : il est le plus souvent sans symptôme. L’ascite chyleuse est une accumulation de lymphe diffuse dans l’abdomen qui nécessite une prise en charge spécialisée, cette situation est exceptionnelle.

À distance de la chirurgie, la complication majeure est l’éjaculation rétrograde (l’éjaculat se retrouve dans les urines au lieu d’être extra corporel) ou anéjaculation (absence totale d’éjaculat) : l’érection et l’orgasme sont possibles mais il n’y a pas d’éjaculation. Comme le risque d’anéjaculation est élevé en cas de curage bilatéral (90 %) et reste non négligeable en cas de curage unilatéral (70 %), le chirurgien informe toujours son patient avant l’opération et lui conseille de réaliser une conservation de sperme au CECOS. De fait, même si elle peut régresser en quelques mois, l’anéjaculation peut être définitive.

Le curage ganglionnaire est un traitement efficace contre le cancer du testicule. Il permet de réduire le risque de récidive d’environ 10%. Afin de prévenir les complications, il est recommandé d’être vigilant face aux facteurs de risque notamment le tabagisme. 


La surveillance active

Il est possible qu’après l’orchidectomie, l’urologue ou l’oncologue propose une surveillance active plutôt qu’une chimiothérapie ou une radiothérapie. Cette option thérapeutique ne concerne que les patients présentant une tumeur précoce et bien localisée au testicule. La surveillance repose sur des examens cliniques, des échographies testiculaires si indiquées, des dosages des marqueurs tumoraux ainsi que des examens d’imagerie scanner TAP pour visualiser une éventuelle extension du cancer. Tous ces examens sont réalisés régulièrement selon les recommandations des sociétés savantes.

 


Ce dossier a été réalisé avec le concours du Dr Aude Fléchon, oncologue médicale au Centre Léon Bérard à Lyon.