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Les cancers du testicule

Cancers du testicule : les traitements

Les traitements diffèrent selon le type et le stade du cancer du testicule. Dans tous les cas, la première étape consiste à réaliser l'ablation du testicule porteur de la tumeur. L'efficacité des traitements explique le très bon pronostic de ce cancer même aux stades métastatiques.

La chirurgie, qui consiste à retirer le testicule porteur de la tumeur cancéreuse, est une étape indispensable du traitement du cancer du testicule.

La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être nécessaires dans un second temps, une fois que la nature de la tumeur a été précisée par l'examen anatomopathologique du tissu cancéreux. On parle alors de traitements adjuvants, dont le but est de réduire le risque de récidive locale et celui de métastase. Le choix du traitement est validé au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire. Il repose sur le bilan initial et l’évolution de la maladie en cours de traitement (modification des marqueurs tumoraux, existence de masses résiduelles).


La chirurgie

L'orchidectomie

L'orchidectomie correspond à l'ablation chirurgicale d'un testicule. C'est un geste à la fois diagnostique et thérapeutique : l'orchidectomie permet d confirmer le diagnostic de cancer du testicule mais elle constitue aussi la première étape du traitement de cette tumeur. Le chirurgien réalise une incision de quelques centimètres au niveau de l'aine (incision inguinale). Il extrait le testicule et le transmet au laboratoire spécialisé qui effectue un examen anatomopathologique. Ce dernier permet de préciser la nature de la tumeur et oriente les médecins vers les traitements complémentaires comme la chimiothérapie et la radiothérapie. L’intervention dure d'une demi-heure à une heure et demie ; elle se déroule sous anesthésie générale ou rachianesthésie (anesthésie locorégionale). Si le patient le souhaite, le chirurgien remplace au cours de la même intervention le testicule manquant par une prothèse en silicone. Celle-ci peut aussi être mise en place dans un second temps.

Les suites de l'intervention

L'orchidectomie se déroule le plus généralement sans complication spécifique. Parfois, le patient peut ressentir des douleurs qui peuvent être soulagées par des médicaments antalgiques. Un hématome peut également apparaître sur la peau des bourses. En cas d'infection au niveau de l'incision, prise en charge par des soins locaux, la cicatrisation peut être retardée. Le pansement doit être gardé quelques jours et un repos est conseillé pendant deux à trois jours pour favoriser une bonne cicatrisation. Quant à la fonction sexuelle, elle n'est pas touchée par l'ablation du testicule qui ne modifie ni l’érection ni l’éjaculation. En revanche, dans les cas rares où les deux testicules sont ôtés, il faut compenser le manque de testostérone par un traitement hormonal substitutif.

Vers une chirurgie partielle

Dans de rares cas, une orchidectomie partielle peut être envisagée. Cette décision est prise de manière concertée et réfléchie par l'équipe médicale. Ce type d'intervention pratiquée par un médecin expérimenté concerne essentiellement les patients n'ayant plus qu'un seul testicule fonctionnel (l'autre ayant subi un traumatisme ou une torsion testiculaire). Elle concerne plus rarement les patients dont les deux testicules sont touchés par le cancer. Toutefois, cette chirurgie partielle n'est parfois pas suffisante, notamment si l’on observe que des cellules tumorales sont de nouveau présentes. Il est alors nécessaire de procéder à l'ablation totale du testicule quelques semaines à quelques mois après la première intervention.


La chimiothérapie

Le principe

En fonction de la nature de la tumeur et de son stade, des traitements de chimiothérapie peuvent être entrepris après une orchidectomie afin de réduire le risque de récidive du cancer du testicule. Ils sont le plus souvent proposés pour les formes avancées, c'est-à-dire lorsque des cellules ont commencé à se disséminer dans l'organisme du patient. Le médecin choisit une combinaison de médicaments qui ont tous pour but de détruire les cellules tumorales avec des modes d'action distincts. Ces médicaments sont administrés selon une chronologie précise et le plus souvent par perfusion. Pour éviter de faire trop de piqûres dans les veines, un cathéter peut être mis en place, le plus souvent au niveau de la clavicule. En général, il y a une semaine de traitements toutes les trois semaines. On parle d'un « cycle » ou d’une « cure », dont le nombre dépend de la nature de la tumeur et de son stade.

Les effets indésirables

Les effets secondaires induits par la chimiothérapie dépendent directement de la nature du médicament utilisé : il peut s’agir de diarrhées, de vomissements, d’une chute de cheveux, d'un risque plus élevé d'infections lié à la baisse du taux de certaines cellules sanguines... Dans la plupart des cas, un traitement est proposé pour éliminer ou réduire ces manifestations.


La radiothérapie

Le principe

Comme pour la chimiothérapie, on parle de radiothérapie adjuvante car elle est réalisée après le retrait chirurgical du (des) testicule(s) afin de limiter le risque de récidive. La radiothérapie consiste à administrer des rayons de haute énergie au niveau du site de la tumeur afin de tuer les cellules cancéreuses. Elle est utilisée plus particulièrement chez les hommes souffrant de tumeurs séminomateuses, car les cellules de ces tumeurs sont particulièrement sensibles à l’action des rayons. Ce traitement peut aussi être appliqué sur des zones de ganglions ou de métastases tumorales, à raison de cinq jours par semaine pendant deux à trois semaines. La dose délivrée dépend du stade de la tumeur.

Les effets indésirables

Les effets secondaires de la radiothérapie sont principalement des nausées et des vomissements qui peuvent être prévenus par la prise d'antiémétiques avant l'irradiation. D'autres signes (perte de poids, diarrhée et fatigue) sont également décrits par certains patients. À plus long terme, pour les doses de radiothérapie les plus élevées, il existe un risque plus important de leucémie et de maladie cardiovasculaire.


Le curage ganglionnaire

Le principe

Le curage ganglionnaire lombo-aortique est un geste chirurgical réalisé par une équipe expérimentée qui s'adresse surtout aux patients atteints d'une tumeur germinale non séminomateuse. Il consiste à enlever, depuis une incision médiane au niveau de l'abdomen, les ganglions situés dans l'abdomen ou le thorax qui pourraient encore être porteurs de cellules cancéreuses à l'issue de la chimiothérapie. On parle de masses ou de lésions résiduelles. De fait, ces ganglions reçoivent la lymphe provenant des testicules. Ils sont donc les premiers touchés lors de la dissémination du cancer. En cas de cancer du testicule droit, les ganglions situés à droite de l'aorte sont retirés. En cas de cancer du testicule gauche, ce sont les ganglions situés à gauche de l'aorte qui sont enlevés chirurgicalement. Réalisée sous anesthésie générale, l'intervention est longue, elle dure de 2 à 5 heures, et complexe.

Les complications du curage ganglionnaire

Le curage ganglionnaire est une intervention souvent lourde dont le patient se remet sur le plan physique en 6 à 8 semaines en général. Des complications peuvent se manifester juste après l'intervention : le lymphocèle et l'ascite chyleuse. Le lymphocèle correspond à un kyste rempli de lymphe au niveau du site de curage : il est le plus souvent sans symptôme et en cas de douleur, un drainage permet de l'évacuer. L'ascite chyleuse est une accumulation de lymphe diffuse dans l'abdomen qui nécessite une prise en charge spécialisée.
À distance de la chirurgie, la complication majeure est l'éjaculation rétrograde ou anéjaculation : l'érection et l'orgasme sont possibles mais il n'y a pas d'éjaculation. Comme le risque d'anéjaculation est élevé en cas de curage des deux côtés de l'abdomen (90 %) et reste non négligeable en cas de curage unilatéral (30 %), le chirurgien informe toujours son patient avant l'opération et lui conseille de réaliser une conservation de sperme au CECOS. De fait, même si elle peut régresser en quelques mois, l'anéjaculation peut être définitive.

La surveillance active

Il est possible qu'après l'orchidectomie, l'urologue propose une surveillance active plutôt qu'une chimiothérapie ou une radiothérapie. Cette option thérapeutique ne concerne que les patients présentant une tumeur précoce et bien localisée au testicule. La surveillance repose sur des examens cliniques, des échographies testiculaires, des dosages des marqueurs tumoraux ainsi que des examens d'imagerie pour visualiser une éventuelle extension du cancer. Tous ces examens sont réalisés régulièrement selon les recommandations des sociétés savantes.

Les soins de support

En plus de l'urologue et de l'équipe, qui prennent en charge directement le cancer du testicule, des professionnels peuvent assurer des soins complémentaires appelés aussi soins de supports. Gestion de la douleur, soutien psychologique... peuvent être assurés par des médecins, des psychologues et des assistantes sociales. Ces professionnels peuvent être vus à l'hôpital, à domicile (dans le cadre d'une hospitalisation à domicile) ou en consultation de ville (dans le cadre d’un réseau de santé ou encore d’une association de patients).


Ce dossier a été réalisé avec le concours du Professeur Alain Houlgatte, chef du service d'urologie à l'hôpital d'instruction des armées du Val-de-Grâce (Paris) et Brigitte Boizet, directrice de recherche CNRS, responsable de l'équipe « Développement et pathologie de la gonade » à l'Institut de génétique humaine (Montpellier).


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