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Les cancers de la thyroïde

Cancers de la thyroïde : les traitements

Le traitement de référence des cancers de la thyroïde est la chirurgie : il consiste à retirer la thyroïde. L’intervention est parfois complétée par un traitement à l’iode radioactif. L’ensemble de la prise en charge est généralement rapide, s’échelonnant sur quelques mois.

La chirurgie

La chirurgie est le principal traitement proposé dans le cancer de la thyroïde, quelle que soit sa nature (papillaire, folliculaire, médullaire). Il a pour objectif de retirer le tissu tumoral et de réduire le risque de rechute.

En pratique

Même si le nodule ne concerne qu’un lobe, la thyroïde est généralement retirée entièrement ; on parle de thyroïdectomie totale. Cet acte préventif élimine le risque de développer ultérieurement un cancer dans l’autre lobe et optimise la surveillance des patients.

Cependant, il peut arriver qu’un seul lobe de la thyroïde soit enlevé : on parle alors de lobectomie. Cette intervention permet de conserver une partie de l’activité de la glande. Elle est réservée aux seuls cas où la ponction à l’aiguille n’a pas permis de caractériser précisément la nature de la tumeur. Une ana- lyse microscopique est alors pratiquée sur le lobe retiré immédiatement après l’intervention. Si elle montre la présence de cellules cancéreuses, l’opération est poursuivie ou reprogrammée afin de retirer l’autre lobe. Enfin, la lobectomie peut être envisagée dans les cas où le bilan initial suggère un risque minime d’évolution.

Lorsque le cancer est papillaire ou lorsqu’il a atteint les ganglions lymphatiques, le chirurgien pratique un curage ganglionnaire au cours de la même opération : il retire toute la chaîne des ganglions à la périphérie de la thyroïde ; il doit aussi parfois retirer les ganglions de part et d’autre du cou.

En pratique, l’intervention se déroule sous anesthésie générale. Le chirurgien incise le cou, en regard de la thyroïde, idéalement dans un pli du cou pour réduire les conséquences esthétiques ultérieures de l’opération. La taille de l’incision est fonction de la nature de l’ablation (un ou deux lobes) et de la nécessité ou non de retirer dans le même temps les ganglions. L’opération dure environ deux heures.

Les conséquences

Immédiatement après l’opération, la conséquence la plus fréquente est la douleur ressentie au niveau de la nuque, à cause de la position adoptée lors de l’opération. Des antalgiques et des séances de kinésithérapie peuvent rapidement résoudre le problème.

Parallèlement, il existe un risque de saignement au niveau de la zone opérée. Un hématome peut se former localement. Il est généralement anodin et transitoire. Dans quelques rares cas, son volume peut comprimer la trachée et gêner la respiration. Dans ce cas, une intervention est immédiatement reprogrammée. Deux autres effets indésirables apparaissent parfois après l’opération : les paralysies récurrentielles et les hypoparathyroïdies.

Les paralysies récurrentielles sont dues à l’atteinte du nerf dit récurrent qui se trouve juste en arrière de la thyroïde et qui commande à la fois les cordes vocales et l’ouverture-fermeture de la glotte. L’opération peut entraîner une inflammation locale qui va paralyser le nerf pendant quelques jours à quelques semaines. Elle peut ainsi altérer la voix et provoquer des troubles de la déglutition généralement transitoires. 
Les hypoparathyroïdies correspondent à une insuffisance en parathormone, une hormone qui régule le calcium dans l’organisme. Ce problème apparaît lorsque la chirurgie n’a pu éviter de toucher les quatre petites glandes parathyroïdes situées contre la thyroïde. Il est généralement transitoire et nécessite une supplémentation en calcium et en dérivés de la vitamine D.

Enfin, lorsqu’un curage ganglionnaire a été réalisé, il n’est pas rare de voir les ganglions restants, notamment à l’arrière du cou, augmenter de volume. Cela n’a cependant pas de conséquence fonctionnelle.
À long terme, deux principales conséquences découlent de la thyroïdectomie :

  • des conséquences esthétiques. La cicatrice prend l’aspect d’une fine ligne horizontale de quelques centimètres, parfois plus large lorsque les ganglions latéraux ont aussi été retirés ;
  • des conséquences fonctionnelles. La thyroïde ayant été retirée, les patients présentent ensuite une hypothyroïdie, c'est-à-dire d’une insuffisance en hormones thyroïdiennes. Cette pathologie impose un traitement à vie, par administration d’une hormone de substitution, la L-thyroxine ou lévothyroxine.

La radiothérapie par iode131 (ou irathérapie)

L’iode 131 (131I) est un iode faiblement radioactif. Son administration permet de compléter le traitement chirurgical des cancers thyroïdiens.

L’iode 131 agit en détruisant les cellules thyroïdiennes qui auraient échappé à l’opération ; il élimine aussi les éventuelles cellules cancéreuses qui se seraient échappées de la tumeur pour se disséminer dans l’organisme.

Le mécanisme d’action de l’iode 131 est simple : les cellules thyroïdiennes normales et les cellules tumorales captent rapidement l’iode. Elles intègrent immédiatement l’iode radioactif administré aux patients. L’iode 131 agit alors comme une radiothérapie interne : ses rayonnements détruisent les cellules dans lesquelles il se trouve. On l’appelle aussi irathérapie.

Ce traitement est utilisé après la chirurgie chez les patients ayant un cancer au stade métastatique ou ayant un fort risque de rechute. Il est aussi prescrit pour réaliser un bilan d’extension et vérifier l’absence de métastases : en effet, de petites doses d’iode radioactif peuvent se fixer après administration sur les cellules tumorales issues de la thyroïde et qui forment des métastases à distance. Elles peuvent ensuite être identifiées par imagerie (scintigraphie). En revanche, l'irathérapie n’est pas utilisée dans le traitement des cancers médullaires et des cancers anaplasiques. Les doses d’iode radioactif utilisées varient selon le profil du patient et du cancer thyroïdien. Les femmes enceintes ne peuvent pas être traitées par cette technique.

En pratique

Classiquement un délai de quatre à six semaines est nécessaire entre la chirurgie et le traitement par l’iode 131 afin de faire chuter le taux d’hormones thyroïdiennes dans le sang et ainsi de potentialiser l’efficacité de l'irathérapie. En conséquence, l’hypophyse réagit en fabriquant beaucoup de TSH qui va elle-même stimuler les cellules thyroïdiennes résiduelles (normales ou cancéreuses) à capter rapidement l’iode 131 lorsque le traitement commence à être administré. Aujourd’hui une alternative est possible : l’administration d’une TSH de substitution (rhTSH) permet de stimuler les cellules résiduelles, tout en permettant au patient de suivre un traitement substitutif et de ne pas présenter d’hypothyroïdie.

L’iode 131 est radioactif. Les proches et le personnel hospitalier doivent être protégés d’une exposition inutile aux rayonnements. Dans ce but, l’irathérapie nécessite une hospitalisation. Pendant toute la durée du traitement, soit trois à sept jours, le patient est hébergé dans une chambre spécialement équipée où les visites sont interdites. Le traitement par l’iode 131 est administré par voie orale, à jeun. Au cours de l’hospitalisation, il est recommandé de boire beau- coup d’eau afin d’éliminer l’iode radioactif en excès.

Durant les quelques jours suivant la sortie, il est recommandé de ne pas entrer en contact avec les femmes enceintes et les enfants. Il faut aussi continuer à privilégier les aliments et les boissons acidulés. Après une quinzaine de jours, la vie normale peut reprendre son cours.
À l’issue du traitement, un examen scintigraphique du corps entier est réalisé. Il dure généralement près d’une heure. Il permet de vérifier l’absence de métastase dans l’organisme et d’évaluer l’efficacité de l’irathérapie.

Les effets secondaires

Classiquement des effets secondaires transitoires apparaissent avant le début du traitement : ils sont liés à l’absence d’hormones thyroïdiennes entre la chirurgie et le début de l’irathérapie. Les symptômes gênants de l’hypothyroïdie : fatigue, frilosité, difficultés de concentration… Après injections de rhTSH les patients peuvent présenter des céphalées ou des troubles digestifs mineurs.

Les effets secondaires liés à l’administration d’iode radioactif sont peu nombreux car leur rayonnement est limité à quelques millimètres. Ils affectent donc peu les cellules autres que celles utilisant l’iode. Cependant, la perte du goût et de l'odorat peut survenir de façon transitoire. Les glandes salivaires peuvent aussi rester gonflées durant quelques semaines. Pour limiter ces risques, il est conseillé de boire du jus de citron, beaucoup d’eau et de mâcher des chewing-gums pendant toute la durée du traitement.


La radiothérapie

La radiothérapie consiste à soumettre la tumeur à des rayons énergétiques puissants qui tuent les cellules anormales.

Elle est rarement nécessaire dans les cancers de la thyroïde. Seuls les patients qui ne peuvent pas être traités par iode 131 ou ceux chez qui l’irathérapie n’a pas été totalement efficace sont traités par radiothérapie.

Les rayonnements sont dirigés sur la région de la thyroïde et la zone comprise entre les deux poumons (le médiastin).
La dose totale de rayons nécessaire est déterminée par le radiothérapeute ; elle est exprimée en Gray (Gy). Cette dose est ensuite fractionnée pour être administrée en plusieurs séances. Le traitement consiste généralement en cinq séances hebdomadaires, pendant cinq semaines consécutives.

Les effets secondaires

Il est fréquent de ressentir de la fatigue au cours du traitement. La radiothérapie peut aussi affecter la peau en regard de la zone irradiée : des rougeurs semblables à des coups de soleil apparaissent fréquemment. Les muqueuses de la gorge peuvent aussi être affectées et entraîner des douleurs lors des déglutitions et une modification de la voix. Tous ces effets se dissiperont progressivement après la fin de la radiothérapie. Il arrive aussi qu’à distance de la radiothérapie, la peau du cou perde une partie de sa souplesse et que la capacité à saliver soit réduite.


L'hormonothérapie

La thyroïde ayant été retirée, il est nécessaire d’apporter à l’organisme un traitement substitutif pour pallier au déficit d’hormones thyroïdiennes : la lévothyroxine doit être prise quotidiennement, à vie.

La dose est déterminée par l’équipe médicale puis réajustée sur la base de dosages biologiques réguliers. Un premier bilan sanguin est réalisé un à deux mois après le début du traitement par lévothyroxine. Si nécessaire, la dose est augmentée ou diminuée ; un nouveau bilan est alors réalisé après un délai équivalent. Lorsque l’équilibre est obtenu, la surveillance hormonale est réalisée tous les six à douze mois.

Il est important de savoir que les besoins en hormones thyroïdiennes varient en fonction de certains paramètres : poids, âge du patient, traitements médicamenteux… Il est donc possible de voir apparaître des symptômes liés à un surdosage ou un sous-dosage en hormones thyroïdiennes au cours de la vie. Si le patient perçoit un ou plusieurs symptômes de l’hypothyroïdie (frilosité, fatigue, prise de poids, difficultés de concentration, cheveux et ongles cassants, crampes…) ou de l’hyperthyroïdie (sueurs, irritabilité, palpitations, perte de poids…), il doit consulter son médecin. Celui-ci adaptera la dose si nécessaire, en fonction du taux de TSH.

Lorsque le risque de récidive est élevé ou lorsque le traitement par irathérapie n’a pas été totalement efficace, les doses de lévothyroxine utilisées seront supérieures à celles prescrites normalement. On parle alors d’hormonothérapie frénatrice. Elle permettra à la fois de remplacer les hormones thyroïdiennes naturelles, mais aussi de bloquer la production de TSH. Le risque de récidive est ainsi réduit en empêchant d’éventuelles cellules cancéreuses résiduelles de se développer. Plus tard, lorsque le risque de récidive est moindre, les doses de lévothyroxine peuvent être diminuées.

Les effets secondaires

Un traitement hormonal substitutif n’entraîne pas d’effet secondaire puisqu’il remplace le taux dont l’organisme a normalement besoin.
Cependant, des manifestations indiquant une hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie peuvent apparaître si la posologie est trop élevée ou insuffisante.


Ce dossier a bénéficié du concours du Professeur Philippe Caron, chef du service d’endocrinologie et maladies métaboliques à l’hôpital Larrey (CHU), Toulouse.


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