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Les cancers des voies aérodigestives supérieures

Cancers des VADS : les traitements

Le plan de traitements est une décision collégiale. Les choix sont faits en fonction de l’état de santé du patient, de la localisation et de l’extension de la maladie. L’objectif est d’ôter la tumeur tout en préservant au mieux l’intégrité physique du patient et sa capacité à respirer, s’alimenter et parler.

La chirurgie

Les différentes interventions

La chirurgie fait quasiment toujours partie du plan de traitements d’un cancer des VADS lorsque la tumeur est accessible. Réalisée par un chirurgien expérimenté et formé dans un établissement autorisé à opérer ce type de cancer, elle se fait par voie externe ou interne grâce à un endoscope ou un robot chirurgical. L’exérèse doit être large : le chirurgien retire la tumeur ainsi que les tissus environnants afin de ne laisser aucune cellule cancéreuse et d’éviter les récidives locales. En fonction de la localisation anatomique touchée par le cancer, on parle de pharyngectomie (chirurgie qui consiste à enlever le pharynx), de laryngectomie (chirurgie du larynx et des cordes vocales) ou de glossectomie (chirurgie de la langue). Ces interventions peuvent être totales ou partielles en fonction de l’étendue de la tumeur. Dans la grande majorité des cas il est fait un curage ganglionnaire (ablation des ganglions du cou) uni ou bilatéal.

La reconstruction

C’est généralement au cours d’une même intervention que le chirurgien pratique l’exérèse de la tumeur et la reconstruction. Elle vise à restaurer l’esthétique et la fonctionnalité de l’organe opéré. Cette reconstruction est un acte chirurgical lourd en lui-même. Elle consiste à prélever de la peau et/ou des lambeaux (morceaux de tissu) dans une autre partie du corps du patient et à les placer au niveau de la plaie.

Les suites opératoires

Au cours d’une consultation qui se déroule avant l’intervention, le chirurgien explique le déroulé et le geste opératoires. Il discute également avec le patient des séquelles temporaires ou définitives attendues. Celles-ci sont souvent redoutées à cause de l’importance fonctionnelle des voies aérodigestives supérieures. Une trachéotomie est parfois nécessaire pour assurer la fonction respiratoire. Elle peut être transitoire, le temps que le patient puisse de nouveau respirer naturellement, ou permanente. Une gastrostomie (qui consiste à mettre en place, sous anesthésie, un tuyau qui relie directement l’estomac à l’extérieur) ou une sonde nasogastrique permettent, elles, d’alimenter le patient de façon satisfaisante. La mise en place de ces dispositifs est cruciale pour assurer le meilleur état nutritionnel ; ce paramètre contribue en effet largement à la réussite des traitements.

Trachéotomie et trachéostomie

Lors de l’intervention chirurgicale, le chirurgien peut être amené à réaliser une trachéotomie : il réalise une petite incision au niveau de la trachée et y insère un petit tuyau souple, la canule. L’air y pénètre et atteint les poumons. Cette trachéotomie permet au patient de respirer en attendant qu’il puisse respirer naturellement par la bouche et le nez. La trachéotomie peut être provisoire ou définitive. En revanche, lorsqu’une laryngectomie totale est nécessaire, une trachéostomie est réalisée. La trachée est alors abouchée à la peau de façon définitive. Privé de ses cordes vocales, le patient devra apprendre à parler avec le soutien d’orthophonistes.


La radiothérapie

Le principe

La radiothérapie externe consiste à administrer des rayons de haute énergie au niveau du site de la tumeur afin de tuer les cellules cancéreuses. Dans le traitement des cancers des VADS, la radiothérapie présente une efficacité similaire à celle de la chirurgie. Ainsi, elle peut être prescrite sans chirurgie préalable, associée ou non à une chimiothérapie. Elle peut également être prescrite après le retrait chirurgical de la tumeur afin de limiter le risque de récidive ; on parle alors de radiothérapie adjuvante.

Le choix des doses d’irradiation et de la zone du corps qui sera soumise aux rayonnements est déterminé par le radiothérapeute, en fonction de chaque patient. En général, les séances de radiothérapie sont programmées quotidiennement pendant plusieurs semaines. Pour certains cancers comme ceux des lèvres ou de la langue, la source de radiothérapie peut être mise directement au contact de la tumeur. Cette technique s’appelle la curiethérapie. La dose de radioactivité est administrée en une fois au cours d’une hospitalisation pendant plusieurs jours au cours desquels le patient est isolé dans une chambre aux murs de plomb.

La radiothérapie des VADS nécessitera souvent après le port d’une gouttière avec un gel de fluor afin de protéger les dents saines. Fabriquée sur-mesure, cette gouttière doit être appliquée à vie, tous les soirs pendant cinq minutes après le brossage des dents. Elle permet de prévenir les conséquences à long terme de la fragilisation des dents liées au traitement, depuis la multiplication des caries jusqu’à la nécrose de l’os de la mâchoire.

Les effets secondaires

La radiothérapie engendre des effets secondaires classiques comme une grande fatigue ou une irritation de la peau. Ceci est réversible. Il existe aussi des effets secondaires plus spécifiques liés à la localisation des cancers des VADS. La production de salive est souvent modifiée car les glandes salivaires sont le plus souvent irradiées. Il persistera souvent de façon définitive une sécheresse buccale. De même, la mucite, c’est-à-dire l’inflammation de la muqueuse de la bouche et de la gorge, est un effet secondaire courant, douloureux mais transitoire. Cette mucite peut être très importante et nécessiter la mise en place transitoire d’une sonde nasogastrique ou d’une gastrostomie. En amont, des gestes et soins tels que des bains de bouche, des habitudes alimentaires, un brossage des dents précautionneux peuvent être adoptés au quotidien pour soulager les douleurs et prévenir les surinfections. Les médecins connaissent bien la mucite qui concerne quasiment tous les patients ; ils sont aujourd’hui à même de proposer des solutions adaptées, conseils et traitements, pour limiter les désagréments. En parallèle, des chercheurs travaillent au développement d’autres solutions telles que l’utilisation du laser. Enfin, pendant le traitement par radiothérapie, le goût peut être modifié de façon transitoire ou permanente.

Sur le plus long terme, ce sont surtout les dents qui sont à surveiller après une radiothérapie de la zone cervico-faciale. Le patient doit absolument continuer à porter sa gouttière de fluoration. Sans cela, il risque des complications dentaires, la multiplication des caries et le déchaussement des dents. Le lymphoedème, qui se traduit par un gonflement sous le menton, ou la nécrose de la mâchoire sont des complications tardives mais redoutées qui nécessitent un traitement spécifique. Il persiste également une fibrose des tissus qui peut gêner fortement la déglutition.


La chimiothérapie

Le principe

La chimiothérapie repose sur l’administration d’une ou plusieurs molécules qui détruisent les cellules tumorales soit directement soit en empêchant leur prolifération. Les médicaments les plus utilisés sont les sels de platine, le fluoro-uracile, le docétaxel et le méthotrexate. Ils sont administrés selon une chronologie précise et le plus souvent par perfusion. Pour éviter de faire trop de piqûres dans les veines, une chambre implantable peut être mise en place, le plus souvent au niveau de la clavicule. En général, il y a une alternance entre périodes de traitement et intervalle de repos. On parle d’un « cycle » ou d’une « cure de chimiothérapie», dont le nombre et le rythme sont déterminés par le médecin.

Dans certains cas, lorsque la tumeur est très volumineuse, inopérable ou dont l’exérèse chirurgicale se révélerait mutilante, des séances de chimiothérapie peuvent être prescrites en premier. Il s’agit dans le cas de tumeurs opérables d’une stratégie de préservation d’organe qui permet avant la radiothérapie d’éviter ou de limiter le geste chirurgical. On parle alors de traitement néo-adjuvant. La chimiothérapie peut aussi être administrée en même temps que la radiothérapie. Parfois, quand le cancer est trop étendu ou que la radiothérapie et la chirurgie ne sont pas possibles, la chimiothérapie peut aussi être utilisée comme traitement palliatif pour empêcher l’extension de la tumeur et diminuer les douleurs notamment.

Les effets secondaires

Les effets secondaires induits par la chimiothérapie dépendent directement de la nature du médicament utilisé : il peut s’agir de diarrhées, de vomissements, d’une chute de cheveux, de fourmillements ou d'engourdissements, d’une grande fatigue... Il est important d’en parler à l’équipe médicale qui pourra ainsi proposer un traitement pour prévenir ou limiter ces manifestations. L’effet secondaire le plus grave est la neutropénie fébrile (infection alors que le patient n’a plus de globules blancs) et nécessite un traitement antibiotique en urgence.


Les thérapies ciblées

Le principe

Parmi les dernières venues dans l’arsenal thérapeutique contre le cancer, les molécules de thérapies ciblées sont des médicaments capables de s’attaquer spécifiquement aux cellules cancéreuses. Un anticorps monoclonal, le cétuximab (Erbitux™), est déjà disponible. Dans le cas d’un cancer des VADS localement avancé, le cétuximab est utilisé en association avec la radiothérapie pour les patients ne pouvant pas recevoir une radiothérapie associée avec une chimiothérapie. Pour les cancers des VADS métastatiques ou récidivants, il est prescrit en association avec des médicaments de chimiothérapie. Quelle que soit la situation, le patient reçoit le cétuximab une fois par semaine en perfusion. D’autres thérapies ciblées sont en cours d’évaluation.

Les effets secondaires

De par leur principe d’action, les thérapies ciblées engendrent moins d’effets secondaires que les chimiothérapies classiques. Toutefois, selon les molécules utilisées et le patient, des réactions cutanées ou des troubles digestifs importants peuvent parfois nécessiter l’arrêt du traitement.


Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Docteur Jérôme Fayette, médecin oncologue au centre de lutte contre le cancer Léon Bérard (Lyon), spécialiste des cancers ORL, du poumon, des sarcomes et GIST.
 


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