Les leucémies de l'adulte
Leucémies de l'adulte : la greffe
La greffe de cellules souches hématopoïétiques est souvent nécessaire en cours de traitement des leucémies aigües. Il s’agit d’une thérapeutique complexe et lourde à mettre en œuvre.
Qu'est-ce que la greffe allogénique ou allogreffe ?
On parle d’allogreffe ou de greffe allogénique lorsque le patient (ou receveur) est greffé avec les cellules provenant d’un sujet sain (appelé donneur). Elle permet de remplacer la moelle osseuse du patient par une moelle ne présentant pas de cellule anormale et de le doter d’un nouveau système immunitaire dans l’espoir que celui-ci élimine les cellules malignes. En effet, le principe de ce traitement est de permettre le contrôle de la maladie par un système immunitaire qui n’a jamais été en contact avec la maladie (et donc qui n’a pas développé de « tolérance » à l’égard de cette maladie) et qui n’a pas été affaibli par la chimiothérapie (traitement standard des leucémies aigües qui affaiblit également les populations de cellules saines du patient). Les cellules hématopoïétiques, qui sont à l’origine des cellules sanguines (globules rouges, globules blancs, plaquettes..), sont prélevées chez un donneur pour être réinjectées à un receveur. Le donneur et le receveur doivent être compatibles pour la transplantation, c’est-à-dire qu’ils doivent présenter une compatibilité dans le cadre du système HLA (un ensemble de protéines présentes à la surface des cellules de l’organisme et qui sont reconnues et tolérées, ou non, par le système immunitaire d’un autre). Elles permettent aux cellules de notre système immunitaire de distinguer le soi (à préserver) du non-soi (à éliminer). Plus les groupages HLA du donneur et du receveur sont similaires, moins l’immunité du receveur risque de réagir contre le greffon, et plus le risque de rejet et de réaction du greffon contre l’hôte diminue. Une simple prise de sang permet de déterminer le groupe HLA.
Les seuls cas de totale identité sont les vrais jumeaux, mais une compatibilité suffisante peut être obtenue en recherchant les donneurs parmi les membres de la famille et en particulier les frères et sœurs. En effet, du fait des lois de transmission des chromosomes, chacun des frères et des sœurs a une chance sur quatre d’être compatible avec le patient. Un autre donneur dans la famille présentant une compatibilité partielle peut être envisagé, c’est souvent le cas d’un parent ou d’un enfant du malade ; on parle de greffe haplo-identique. S’il n’existe pas de donneur compatible intrafamilial, une compatibilité partielle peut être trouvée en dehors de la famille, en faisant appel au fichier de donneurs volontaires. Enfin, très rarement, le prélèvement peut être fait à partir de sang de cordon.
Le déroulé
Pour le donneur
Lorsqu’il s’agit d’un don de moelle osseuse, le donneur doit être hospitalisé. Si la moelle est prélevée par aspiration dans les os du bassin, la procédure est réalisée sous anesthésie générale.
La greffe de cellules souches prélevées dans le sang circulant suit un autre protocole. Le donneur reçoit plusieurs injections sous-cutanées de facteurs de croissance dits « hématopoïétiques ». Ces facteurs stimulent intensément mais de façon transitoire la multiplication des cellules souches au sein de la moelle. La stimulation est telle qu’une fraction des cellules souches passe dans le sang. Quatre ou cinq jours après le début du traitement par facteurs de croissance, les cellules souches sont prélevées directement dans le sang lors d’une ou deux séances dites de « cytaphérèse » : le sang du donneur est prélevé et passé dans une machine qui permet d’isoler les cellules souches. Le donneur peut avoir un peu de fièvre et ressentir quelques douleurs osseuses.
- Comment sont obtenues les cellules greffées ?
Les cellules souches hématopoïétiques peuvent être obtenues par plusieurs moyens. Historiquement, le prélèvement était fait directement au niveau de la moelle osseuse, généralement au niveau de l’os du bassin du donneur. Aujourd’hui, le prélèvement des cellules souches hématopoïétiques se fait souvent au niveau du sang circulant du donneur. Un traitement spécifique (le G- CSF, un facteur de croissance des cellules du sang) administré en amont du prélèvement permet de les faire passer de la moelle osseuse à la circulation sanguine. Les cellules souches hématopoïétiques sont ensuite recueillies par cytaphérèse (méthode de tri des cellules sanguines).
Ces cellules peuvent aussi être prélevées sur le cordon d’un nouveau-né. Elles sont alors congelées dans une banque autorisée de sang de cordons, et utilisées ultérieurement.
Pour le receveur
L’objectif est de permettre la « prise » du greffon de façon définitive chez le patient, c’est-à-dire obtenir le maintien et la tolérance des cellules souches hématopoïétiques greffées chez le receveur. Pour remplir cet objectif, le patient doit être en situation d’immunosuppression importante pour éviter le rejet par son propre système immunitaire. Des médicaments ciblant spécifiquement le système immunitaire (traitements immunosuppresseurs) sont employés pour protéger le greffon mais le patient est exposé à un risque important d’infection.
Après les séances de cytaphérèse, la fraction sanguine contenant les cellules souches du donneur est réinjectée au receveur par voie intraveineuse. Les cellules souches regagnent la moelle osseuse en quelques jours, mais le patient reste en aplasie médullaire durant les trois à quatre semaines suivantes, le temps que les nouvelles cellules souches greffées produisent suffisamment de cellules sanguines. Durant ce délai, le patient est placé dans une chambre stérile dans laquelle l’atmosphère est aseptisée, afin de réduire le risque d’infection.
Après la greffe
Les complications sont principalement de deux ordres et spécifiques de l’allogreffe :
• les risques infectieux. Ils sont liés à l’aplasie médullaire transitoire et au traitement immunosuppresseur qui doit être pris à vie après la greffe. Le risque d’infection fait l’objet d’une surveillance au long cours après la greffe. Si nécessaire, un traitement antibiotique approprié est mis en place ;
• le risque de maladie du greffon contre l’hôte. Les cellules greffées peuvent réagir contre le receveur et entraîner des complications parfois graves. Si elle survient, un traitement immunosuppresseur spécifique et complémentaire sera mis en place pour tenter de la contrôler.
Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr Professeur Bruno Quesnel, du Service des maladies du sang, Hôpital Huriez, CHU Lille et directeur d’équipe INSERM/CNRS à l’Institut pour la recherche sur le cancer de Lille.
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