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Les leucémies de l'adulte

Leucémies de l'adulte : la greffe

La greffe de cellules souches hématopoïétiques est souvent nécessaire en cours de traitements des différentes leucémies. Il s’agit d’une thérapeutique complexe et lourde à mettre en œuvre.

Le principe de la greffe

La greffe allogénique (allogreffe)

On parle d’allogreffe ou de greffe allogénique lorsque le patient (ou receveur) est greffé avec les cellules provenant d’un sujet sain (appelé donneur) présentant des cellules compatibles avec le malade.

Elle permet de remplacer la moelle osseuse du patient par une moelle ne présentant pas de cellules anormales et de le doter d’un nouveau système immunitaire. En effet, le principe de ce traitement est de permettre d’assurer le contrôle de la maladie par un système immunitaire qui n’a jamais été en contact avec la maladie (et donc n’y est pas « tolérant ») et qui n’a pas été affaibli par la chimiothérapie. Les cellules hématopoïétiques sont prélevées chez un donneur pour être réinjectées à un receveur. Le donneur et le receveur doivent être compatibles pour la transplantation, c’est-à-dire qu’ils doivent présenter une compatibilité dans le cadre du système de groupage HLA (équivalent mais plus complexe que le système de groupe ABO pour les transfusions). Le système HLA correspond en réalité à des protéines présentes à la surface des cellules de l’organisme. Elles permettent à l’immunité de reconnaître le soi du non-soi. Plus les groupages HLA du donneur et du receveur sont similaires, moins l’immunité du receveur risque de réagir contre le greffon, et plus le risque de rejet et de réaction du greffon contre l’hôte diminue. Une simple prise de sang permet de déterminer le groupage HLA.

Les seuls cas de totale identité sont les vrais jumeaux, mais une compatibilité suffisante sur les principaux antigènes de compatibilité peut être obtenue en recherchant les donneurs parmi les membres de la famille. Ces antigènes étant transmis par les  parents lors de la conception, les seules personnes qui peuvent avoir hérité du même patrimoine génétique ne peuvent être que les frères et sœurs (mais jamais les parents ou les enfants du patient). Du fait des lois de transmission des chromosomes, chacun des frères et des sœurs a une chance sur quatre d’être compatible avec le patient. S’il n’existe pas de donneur compatible intrafamilial, une compatibilité suffisante peut être trouvée en dehors de la famille, en faisant appel au  fichier de donneurs volontaires ou des banques de sang de cordon même si cette compatibilité n’est pas totale.

Enfin, dans des situations actuellement en cours d’études, la sélection d’un donneur dans la famille présentant une compatibilité partielle peut parfois être envisageable (greffe partiellement compatible).

La greffe autologue (autogreffe)

Lorsque les cellules utilisées proviennent du patient lui-même, on parle d’autogreffe.

Une fois prélevées, les cellules hématopoïétiques du patient sont congelées et réinjectées après administration d’une forte dose de chimiothérapie. Dans ce cas, la chimiothérapie soigne la leucémie, et l’autogreffe permet de reconstituer ensuite la moelle osseuse. 
Le donneur et le receveur étant alors une même et unique personne, il n’existe pas de conflit immunologique et donc pas de risque de rejet, ni de réaction du greffon contre l’hôte.

Comment sont obtenues les cellules greffées ?

Les cellules souches hématopoïétiques peuvent être obtenues par plusieurs moyens :

  • historiquement, le prélèvement était fait directement au niveau de la moelle osseuse, généralement au niveau de l’os du bassin du donneur.
  • aujourd’hui, le prélèvement des cellules souches hématopoïétiques se fait souvent au niveau du sang circulant du donneur. Un traitement spécifique (le G-CSF, un facteur de croissance des cellules du sang) administré en amont du prélèvement permet de les faire passer de la moelle osseuse à la circulation sanguine. Les cellules souches hématopoïétiques sont ensuite recueillies par cytaphérèse (méthode de tri des cellules sanguines).

Ces cellules peuvent aussi être prélevées sur le cordon d’un nouveau né. Elles sont alors congelées dans une banque autorisée de sang de cordons, et utilisées ultérieurement.


Le déroulé

Pour le donneur

Lorsqu’il s’agit d’un don de moelle osseuse, le donneur doit être hospitalisé. La moelle est prélevée par aspiration dans les os du bassin. La procédure est réalisée sous anesthésie générale. Elle nécessite souvent une transfusion sanguine. Il s’agit généralement d’une autotransfusion : le sang du donneur est d’abord prélevé puis re-transfusé une fois le prélèvement de moelle effectué. Le donneur peut sortir le lendemain.

La greffe de cellules souches prélevées dans le sang circulant suit un autre protocole. Le donneur reçoit plusieurs injections sous-cutanées de facteurs de croissance dits « hématopoïétiques ». Ces facteurs stimulent intensément mais de façon transitoire la multiplication des cellules souches au sein de la moelle. La stimulation est telle qu’une fraction des cellules souches passe dans le sang. Quatre ou cinq jours après le début du traitement par facteurs de croissance, elles sont prélevées directement dans le sang lors d’une ou deux séances de cytaphérèse : par ce procédé, le sang du donneur est prélevé et  passé dans une machine qui permet  d’isoler les cellules souches. Cette fraction sanguine est réinjectée au receveur par voie intraveineuse. Les cellules souches iront repeupler la moelle osseuse en quelques jours. Le donneur peut avoir un peu de fièvre et ressentir quelques douleurs osseuses.

Pour le receveur

L’objectif est de permettre la « prise » du greffon de façon définitive chez le patient.

Pour remplir cet objectif, le patient doit être en situation d’immunosuppression importante pour permettre la prise de la greffe et éviter le rejet par son propre système immunitaire. Du fait des traitements employés,  le patient se retrouve souvent en situation d’aplasie médullaire. Historiquement cette destruction était assurée par des traitements extrêmement lourds (chimiothérapie et radiothérapie) et mal tolérés. Aujourd’hui, des médicaments ciblant spécifiquement le système immunitaire (traitements immunosuppresseurs) remplacent avantageusement cette première approche car ils sont mieux tolérés.

La greffe est réalisée par transfusion. Le patient reste en aplasie médullaire durant les trois à quatre semaines suivantes, le temps que le greffon ait produit suffisamment de cellules sanguines. Durant ce délai, le patient est placé dans une chambre stérile dans laquelle l’atmosphère est aseptisée, afin de réduire le risque d’infection.


Après la greffe

Les complications possibles de l’allogreffe sont principalement de deux ordres :

  • les risques infectieux. Ils sont liés à l’aplasie médullaire transitoire et au traitement immunosuppresseur qui doit être pris à vie après la greffe. Le risque d’infection fait l’objet d’une surveillance au long cours après la greffe. Si nécessaire, un traitement  antibiotique approprié est mis en place ;
  • le risque de maladie du greffon contre l’hôte. Les cellules greffées peuvent réagir contre le receveur et entraîner des complications parfois graves. Si elle survient, un traitement immunosuppresseur spécifique sera mis en place pour tenter de la contrôler.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr Didier Blaise du département d’onco-hématologie et de transplantation et thérapie cellulaire à l’Institut Paoli-Calmettes à Marseille et du Pr émérite Eliane Gluckman, directeur scientifique d’Eurocord, AP-HP, Université Paris VII Hôpital Saint-Louis à Paris. 


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