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Les leucémies de l'adulte

Leucémies de l'adulte : les traitements

Au cours des dernières décennies, les progrès de la recherche ont permis de mettre au point des molécules qui améliorent sensiblement le traitement des leucémies et la qualité de vie des patients.

Les leucémies aiguës

Le traitement des leucémies aiguës repose le plus souvent sur deux chimiothérapies successives :

  • une chimiothérapie dite  « d’induction » dont le but est de faire disparaître les cellules anormales de la moelle osseuse et du sang du  patient, ainsi que de faire disparaître les symptômes de la maladie ;
  • une chimiothérapie de « consolidation » dont l’objectif est d’éviter la rechute. Elle est souvent suivie d’un traitement « d’intensification » associant une chimiothérapie puis une greffe de moelle osseuse. Le traitement médicamenteux permet d’éliminer les dernières cellules blastiques et de favoriser le succès de la greffe.

Cette stratégie générale peut être différente dans certaines leucémies pour lesquelles il existe des traitements très spécifiques.

Le traitement de la leucémie aiguë myéloïde

Le traitement d’induction dure  plusieurs jours. Il correspond à une polychimiothérapie, c’est-à-dire une association de plusieurs médicaments anticancéreux. Ce traitement vise à détruire les cellules leucémiques mais il détruit également, de manière transitoire, les cellules  normales de la moelle et du sang. Durant trois à quatre semaines, le patient n’a plus de globules blancs pour se défendre contre les agents infectieux ni de plaquettes pour empêcher les saignements. On parle d’un état d’aplasie médullaire. Le patient doit recevoir des transfusions plaquettaires et globulaires, et des mesures anti-infectieuses, notamment d’isolement, doivent être prises. Sa moelle osseuse va ensuite se régénérer et des quantités normales de globules blancs seront retrouvées.

Les médecins suivent l’efficacité du traitement d’induction en surveillant la disparition des cellules anormales dans le myélogramme. Lorsque cette disparition est complète, la chimiothérapie de consolidation débute. Les protocoles de traitement mis en œuvre sont choisis en fonction de l’âge et du risque de récidive du patient. Leur rythme d’administration est généralement mensuel. Le plus souvent, le patient peut rentrer à son domicile entre chaque cure. Certains de ces traitements peuvent même être administrés par une infirmière au domicile du patient.

Par la suite, le traitement envisagé dépend du malade : une chimiothérapie d’entretien peut être proposée au long cours. Elle devra être allégée pour les personnes en mauvais état général et les sujets  particulièrement âgés. Chez certains patients de moins de 60 ans en bonne condition générale et dont la leucémie est à haut risque de récidive, on peut procéder à une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches.

La greffe est une thérapeutique complexe nécessitant un donneur et de longues hospitalisations. Grâce aux nombreux progrès réalisés dans ce domaine, ce traitement traditionnellement réservé aux personnes de moins de 50 ans est maintenant envisageable pour des patients plus âgés.

Le traitement de la leucémie aiguë lymphoïde 

Une cure d’induction est conduite pour obtenir une disparition complète des cellules malades. Plusieurs cures de consolidation lui succèdent. Ensuite, selon les facteurs pronostiques, la qualité de réponse au traitement d’induction et le profil du patient, le médecin propose une chimiothérapie d’entretien au long cours, ou bien une greffe de cellules souches hématopoïétiques.

En cas de leucémie aiguë lymphoïde, il existe un risque important de passage de cellules leucémiques dans le système nerveux central. Un traitement préventif est administré à tous les patients pour limiter ce risque. Parallèlement, une radiothérapie de la base du crâne est prescrite. Elle se déroule en plusieurs séances de rayons. Des ponctions lombaires, c’est-à-dire le prélèvement d’un échantillon de liquide céphalo-rachidien par ponction au niveau de la colonne vertébrale entre les vertèbres, permettent de vérifier régulièrement l’absence de cellules leucémiques au niveau du système nerveux central.


Les leucémies chroniques

Le traitement de la leucémie myéloïde chronique

Si l’anomalie génétique à l’origine de la leucémie myéloïde chronique (le chromosome de Philadelphie) est connue depuis plusieurs dizaines d’années, c’est seulement à la fin des années 1990 qu’un médicament ciblant cette anomalie a pu être mis au point : l’imatinib. Depuis lors, deux nouvelles molécules ont été développées : le dasatinib et le nilotinib. Ces trois médicaments sont extrêmement efficaces puisqu’ils permettent d’obtenir une disparition complète des cellules anormales. On parle de « rémission hématologique, cytogénétique et moléculaire ». De plus, ils s’administrent par voie orale et bénéficient d’une tolérance exceptionnelle :  ils ne provoquent généralement ni nausées, ni vomissements, ni chute de cheveux. Des effets secondaires graves apparaissent chez moins de 1 % des patients. Cette génération de nouveaux traitements a complètement bouleversé le pronostic de la maladie qui était encore mauvais il y a quelques années. La leucémie myéloïde chronique est désormais considérée comme une maladie chronique, avec laquelle il est possible de vivre pratiquement normalement pendant de très longues années.

Toutefois, une résistance à ces nouveaux médicaments est observée chez une petite fraction des patients. Parfois, elle ne concerne qu’une ou deux des trois molécules disponibles. D’autres fois, il est nécessaire de revenir à l’ancien traitement (associant interféron et cytarabine), moins efficace et entraînant plus d’effets secondaires.

Enfin, aussi efficaces que soient ces médicaments sur la maladie, les données actuelles ne permettent pas de déterminer si la guérison proprement dite est envisageable. Le risque de rechute existe toujours. C’est pourquoi, notamment chez les patients les plus jeunes, la greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques peut être proposée en cas d’efficacité insuffisante des traitements initiaux.

Le traitement de la leucémie lymphoïde chronique

Le traitement de la leucémie lymphoïde chronique est décidé en fonction du stade de la maladie. Les leucémies lymphoïdes chroniques de stade A et certaines leucémies lymphoïdes chroniques de stades B et C de bon pronostic peuvent faire l’objet d’une simple surveillance biologique régulière. Un traitement pourra être proposé dans un second temps si la maladie semble évoluer.

Pour les stades B et C associés à des  symptômes sévères, un traitement  adapté à l’âge et à l’état général du  patient est proposé. Schématiquement, il s’agit d’une polychimiothérapie associant deux molécules : fludarabine et cyclophosphamide. Dans la plupart des cas, ces deux molécules sont associées au rituximab, une molécule de thérapie ciblée : ce médicament agit spécifiquement sur les cellules anormales, réduisant le risque d’effets secondaires des traitements classiques.

Le bilan pré-thérapeutique comporte des analyses cytogénétiques (analyse des chromosomes des cellules tumorales) qui permettent de repérer des facteurs de bon ou de mauvais pronostic. Ainsi, les patients qui présentent une anomalie sur le chromosome 17 répondent mal au traitement de référence. Dans ce cas, un autre type de thérapie ciblée, l’alemtuzumab, est proposé au patient, seul ou en association avec des corticoïdes.

Enfin, une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches peut parfois s’avérer nécessaire.


Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr Didier Blaise du département d’onco-hématologie et de transplantation et thérapie cellulaire à l’Institut Paoli-Calmettes à Marseille et du Pr émérite Eliane Gluckman, directeur scientifique d’Eurocord, AP-HP, Université Paris VII Hôpital Saint-Louis à Paris.


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