Les seules leucémies dites chroniques observées chez l’enfant sont les leucémies myéloïdes chroniques et les leucémies myélo-monocytaires juvéniles. 

Les leucémies myéloïdes chroniques (LMC) sont dues à la présence d’une anomalie chromosomique nommée « chromosome Philadelphie » (Ph). Cette anomalie résulte d’un échange de fragments entre les chromosomes 9 et 22. Deux gènes (BCR et ABL), normalement bien distincts, sont alors mis en contact et forment un gène anormal, dit « de fusion » : BCR-ABL. Cette anomalie génétique s’acquiert au cours de la vie et s’observe uniquement au sein des cellules leucémiques. La LMC, comme les autres leucémies, n’est donc pas une maladie héréditaire. Son pronostic a été profondément amélioré par l’arrivée de nouveaux traitements qui ciblent l’anomalie qui est à son origine (inhibiteurs de tyrosine kinase). La survie globale à 10 ans du diagnostic est dans la cohorte française de 97 %.

Les leucémies myélomonocytaires juvéniles (LMMJ) s’observent chez de très jeunes enfants et s’expliquent biologiquement par un emballement de la prolifération des cellules myéloïdes, entraînée par l’existence d’anomalies génétiques. Si ces anomalies génétiques sont le plus souvent acquises (non héritées), elles sont néanmoins parfois présentes dès la naissance (syndromes de Noonan et apparentés – www.orpha.net, site Internet recensant les maladies rares). La LMMJ est alors souvent associée à d’autres troubles, par exemple des malformations cardiaques. La survie globale des patients traités par greffe de cellules souches hématopoïétiques pour LMMJ est de l’ordre de 50 à 60 %.

Un bilan réalisé en raison d’une altération de l’état général, la découverte d’une augmentation du volume de la rate (splénomégalie), ou encore les résultats d’une analyse sanguine « de routine » peuvent conduire au diagnostic d’une leucémie myéloïde chronique (LMC) ou de leucémie myélo-monocytaire juvénile (LMMJ). 

Une LMC est suspectée lorsqu’une analyse sanguine conduit à la détection d’une hyperleucocytose majeure associée à une myélémie, c’est-à-dire à la présence de nombreuses cellules jeunes de la moelle osseuse dans le sang. La réalisation d’un caryotype permet de mettre en évidence la présence du chromosome Philadelphie. 

Plusieurs phases existent dans cette maladie, avec des caractéristiques différentes :

• En phase chronique, qui peut rester stable et peu symptomatique, moins de 6 % de cellules du sang ou de la moelle osseuse sont immatures et anormales.
• En phase accélérée, 6 à 30 % de cellules anormales sont dénombrées. De plus, elles commencent à perturber la différenciation des autres cellules sanguines.
• En phase « blastique » ou aiguë, c’est plus de 30 % de cellules leucémiques qui sont observées dans le sang. La maladie est alors d’évolution rapide et le pronostic vital est engagé.

Une LMMJ peut être diagnostiquée en présence d’une éruption cutanée particulière (xanthomes) ou, comme dans les leucémies aiguës, face à des signes cliniques correspondant à l’incapacité de la moelle osseuse à fabriquer
les cellules normales du sang. La numération des cellules sanguines montre en général une hyperleucocytose (moindre que dans les LMC) associée à une monocytose et à une myélémie, c’est-à-dire le passage, dans le
sang, de précurseurs médullaires (de la moelle osseuse) de certains globules blancs. C’est l’aspect caractéristique du frottis sanguin en même temps que celui du myélogramme qui permet d’évoquer le diagnostic. D’autres
examens sont néanmoins indispensables (caryotype médullaire, examens de biologie moléculaire, culture de cellules) pour confirmer le diagnostic.

La prise en charge des leucémies myéloïdes chroniques (LMC)

La prise en charge des leucémies myéloïdes chroniques a considérablement évolué au début des années 2000 grâce à l’émergence d’une thérapie ciblée, l’imatinib. Ce médicament bloque la multiplication des cellules leucémiques de manière spécifique, sans affecter les cellules saines. Il agit en empêchant le fonctionnement de la protéine produite à partir du gène anormal BCRABL à l’origine de la maladie. 

Ce médicament peut être administré en première intention chez l’enfant. Il est extrêmement efficace puisqu’il permet d’obtenir une disparition quasi-complète des cellules anormales. De plus, il est administré par voie orale et il est généralement très bien toléré, sans chute de cheveux. Des effets secondaires graves apparaissent chez moins de 1 % des patients. La vitesse de croissance peut être diminuée au cours des premières années de traitement par imatinib.

D’autres thérapies ciblées de la même famille (inhibiteurs de tyrosine kinase) sont désormais disponibles. Le dasatinib est indiqué dans les formes de LMC nouvellement diagnostiquées ou en cas de résistance ou d’intolérance à un traitement antérieur incluant l’imatinib. Le nilotinib est indiqué en cas de résistance ou d’intolérance à un traitement antérieur incluant l’imatinib. Enfin, en cas d’insuffisance de résultats avec ces
différents traitements ou d’évolution de la maladie en phase accélérée ou aiguë, une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques peut être envisagée s’il existe un donneur compatible. Des inhibiteurs de tyrosine kinase de 3^e génération sont en cours de développement. 

La prise en charge des leucémies myélomonocytaires juvéniles (LMMJ)

On utilise souvent en chimiothérapie de première intention de la 6-mercaptopurine (mercaptopurine), administré par voie orale, pour diminuer l’intensité des symptômes et la taille de la rate. Dans la très grande majorité des cas, l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques est le seul traitement curatif. De nouveaux traitements sont actuellement à l’étude (5-azacytidine).

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr André Baruchel, chef du service Hématologie-Immunologie pédiatrique à l’Hôpital universitaire Robert-Debré (Paris). Elle a également bénéficié de la relecture de l’association APPEL et de parents d’enfants atteints de leucémie.