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Les lymphomes non hodgkiniens

Lymphomes non hodgkiniens : les symptômes et le diagnostic

Les symptômes d’un lymphome non hodgkinien sont si peu spécifiques qu’ils peuvent orienter le médecin d’abord vers des affections moins graves. Le diagnostic est donc souvent difficile à poser. Pour y parvenir, il est nécessaire de rechercher les zones atteintes et de réaliser différents examens.

Les symptômes

Les lymphomes non hodgkiniens se traduisent habituellement par une adénopathie, c’est-à-dire l’augmentation de volume d’un ou plusieurs ganglions.

Ceux-ci ne sont ni douloureux ni inflammatoires et grossissent lentement. L’augmentation de la taille des ganglions est due à la prolifération anormale des lymphocytes malades qui les composent. Selon la localisation des ganglions lymphatiques atteints, d’autres manifestations peuvent apparaître, comme un gonflement du visage et du cou (ganglions thoraciques) ou des jambes (ganglions de l’aine). Toutefois, certains patients ne présentent pas de ganglions volumineux décelables visuellement. D’autres signes, peu évocateurs, sont fréquemment rencontrés : importantes sueurs nocturnes, perte de poids inexpliquée ou encore fièvre persistante (température supérieure à 38°C). Dans 40 % des cas, les cellules cancéreuses se situent au niveau d’un ou plusieurs organes et les ganglions ne sont pas forcément atteints. Les symptômes dépendent alors de la localisation du lymphome. Par exemple, un lymphome qui touche l’estomac (le lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses, appelé lymphome MALT) peut engendrer des douleurs qui évoquent un ulcère gastrique.


Le diagnostic

La variété des symptômes et leurs faibles spécificités peuvent conduire à une errance diagnostique : le médecin généraliste explore souvent de nombreuses pistes avant de s’orienter vers le lymphome.

Des ganglions volumineux témoignent, dans la très grande majorité des cas, d’une infection virale ou bactérienne. Cependant la persistance inexpliquée des signes généraux (fièvre, sueurs nocturnes...) met le médecin sur la piste d’un lymphome. Il dirige alors le patient vers un spécialiste.

L’hématologue ou l’onco-hématologue réalise à son tour un examen clinique à la recherche de ganglions volumineux au niveau du menton, du cou, des amygdales, de l’aine ou encore sous les aisselles. L’analyse du sang permet d’écarter l’hypothèse d’une infection.

Le diagnostic de lymphome repose sur l’étude d’un échantillon de tissu obtenu par une biopsie. Il s’agit de prélever un ganglion, ou bien un morceau de ganglion, ou d’un autre tissu suspect afin de l’étudier au microscope. La biopsie se déroule généralement sous anesthésie locale pour les ganglions superficiels (cou, aisselles, aine). L’intervention peut être plus lourde si par exemple un ganglion du thorax doit être prélevé. Parfois, seul un morceau du ganglion est prélevé à l’aide d’une grosse aiguille appelée le trocart, dans d’autres cas, seules quelques cellules sont prélevées grâce à une aiguille fine. Ce geste, guidé par imagerie, s’appelle la cytoponction. Réalisé par un médecin anatomopathologiste, l’examen anatomopathologique permet d’établir la classification du lymphome et oriente le traitement. En général, il faut compter une huitaine de jours entre la biopsie et le diagnostic définitif.

Depuis 2010, toute biopsie révélant un lymphome bénéficie d’une double lecture dans un centre expert du réseau nationale de référence en anatomopathologie des lymphomes, le réseau LYMPHOPATH.


Le bilan d'extension

Le bilan d’extension permet de déterminer le nombre de sites touchés par le lymphome, ce qui consiste tout d’abord à réaliser un scanner du corps entier du patient.

Cet examen d’imagerie permet notamment de visualiser les ganglions lymphatiques internes qui ne sont pas palpables. Dans le cadre d’un bilan d’extension de lymphome non hodgkinien, il s’agit de voir s’ils sont anormalement gros. De plus en plus fréquemment, l’hématologue prescrit également une imagerie TEP (tomographie par émission de positrons) qui permet de retrouver toutes les localisations du lymphome et de connaître très précocement la réponse aux traitements. Un bilan sanguin est également prescrit. Le dosage de l’enzyme LDH (lacticodéshydrogénase), qui témoigne de l’agressivité du lymphome, est un facteur pronostique. Il permet aussi d’évaluer la réponse au traitement. Comme certains virus – notamment le VIH, responsable du sida, l’EBV et ceux responsables des hépatites – contribuent au développement du lymphome, leur présence est également recherchée. Enfin, selon le lymphome mis en évidence lors de l’examen anatomopathologique et l’examen d’imagerie, l’hématologue peut prescrire des examens complémentaires. L’analyse de la moelle osseuse, prélevée dans l’os du bassin, permet de vérifier la présence ou non de cellules tumorales. L’examen du liquide céphalorachidien permet, lui, de contrôler si le lymphome non hodgkinien s’étend ou non au cerveau.


Le bilan préthérapeutique

La dernière étape du diagnostic consiste à réaliser le bilan général du patient. L’équipe soignante parle aussi de bilan préthérapeutique. Il s’agit notamment de voir comment le coeur et les poumons fonctionnent afin de choisir le traitement le plus adapté en fonction de l’état général du patient. Comme la chimiothérapie affaiblit les défenses immunitaires, les sites d’infection sont recherchés (contrôle dentaire...). Enfin, une autoconservation de sperme est proposée aux hommes jeunes.

La classification du lymphome

L’examen anatomopathologique et le bilan d’extension permettent d’établir une classification du lymphome. On définit le type du lymphome non hodgkinien (lymphome de type B ou de type T). En fonction des caractéristiques, on détermine aussi son grade (lymphome à plus ou moins haut risque évolutif), afin de savoir quelle sera la vitesse d’évolution du cancer. Enfin, le stade indique l’extension de la maladie, c’est-à-dire le nombre de localisations de la maladie dans le corps (lymphome étendu ou localisé). Les spécialistes utilisent la classification d’Ann Arbor qui distingue quatre stades :

  • stade I : le lymphome est localisé à un seul groupe de ganglions ;
  • stade II : le lymphome est localisé à plusieurs groupes de ganglions mais situés du même côté du diaphragme (le grand muscle qui sépare les cages thoracique et abdominale) ;
  • stade III : le lymphome est présent dans plusieurs groupes de ganglions des deux côtés du diaphragme ;
  • stade IV : au-delà des ganglions, le lymphome touche un ou plusieurs organes.

En fonction du stade d’Ann Arbor, des informations recueillies pendant le bilan d’extension (par exemple le taux de LDH) ainsi que d’autres caractéristiques du patient, on peut établir des index pronostiques. Ceux-ci permettent de prédire les chances d’un traitement et donc d’adapter la stratégie thérapeutique à la sévérité de la maladie.


Ce dossier a été réalisé avec le concours du Docteur Philippe Solal-Céligny, cancérologue hématologue, directeur médical et directeur de la recherche clinique de l'Institut de cancérologie de l'ouest (ICO) (Nantes-Angers) et président du Conseil scientifique de l'association France Lymphome Espoir.


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