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Les sarcomes osseux

Sarcomes osseux : les traitements

Grâce au développement de combinaisons de chimiothérapie et de chirurgie, les ostéosarcomes et le sarcome d’Ewing sont de mieux en mieux pris en charge. Pour les chondrosarcomes, seule la chirurgie a prouvé, à ce jour, son efficacité.

La chimiothérapie

La chimiothérapie repose sur une combinaison de différents médicaments : certains détruisent directement les cellules tumorales et d’autres empêchent leur prolifération.

Ces médicaments sont administrés par perfusion. Pour éviter un trop grand nombre de piqûres dans les veines, un cathéter peut être mis en place, généralement au niveau de la clavicule. Le traitement est ponctué de phases de repos. On parle de « cycles » de la « cure de chimiothérapie », dont le nombre est déterminé par le médecin.

La chimiothérapie initiale

Le traitement des ostéosarcomes et du sarcome d’Ewing commence le plus souvent par une chimiothérapie. Des séances de chimiothérapie peuvent être prescrites avant même l’exérèse chirurgicale pour diminuer la taille de la tumeur et limiter ainsi la mutilation ; on parle de traitement néo-adjuvant. Celui-ci permet également d’éviter une dissémination des métastases et de faire chuter leur nombre (dans le cas de métastases pulmonaires).

Pour les ostéosarcomes, le traitement pré-opératoire, composé de plusieurs médicaments (méthotrexate, ifosfamide et vépéside), dure en général de un mois à trois mois.

Pour le sarcome d’Ewing, le traitement initial est une combinaison d’en général quatre molécules choisies parmi un large panel (doxorubicine, actinomycine D, cyclophosphamide, ifosfamide, vincristine, étoposide, busulfan, melphalan ou carboplatine). Sa durée est variable.

La chimiothérapie adjuvante

La chimiothérapie adjuvante a pour but de compléter a posteriori le traitement chirurgical et de réduire les risques de récidive et de dissémination du cancer.

Pour les ostéosarcomes, l’association de médicaments est choisie par les médecins en fonction des résultats d’un nouvel examen anatomopathologique de la tumeur. Après avoir été retirée, la tumeur est en effet de nouveau analysée par un médecin anatomopathologiste. Le pourcentage de cellules cancéreuses vivantes après la chimiothérapie initiale permet de savoir si la chimiothérapie initiale a été efficace, c’est-à-dire si le patient répond bien à la combinaison de médicaments. Lorsque moins de 10 % des cellules cancéreuses sont vivantes après la chimiothérapie, on considère que le patient est bon répondeur. Si ce n’est pas le cas, c’est-à-dire au-delà de 10 % de cellules cancéreuses encore vivantes, le médecin aura recours à d’autres molécules : on parle de « seconde ligne de chimiothérapie ». Débuté quelques semaines après le retrait de la tumeur, le traitement dure entre deux et cinq mois. Dans le cas d’un sarcome d’Ewing, la chimiothérapie adjuvante emploie les mêmes médicaments que ceux prescrits pour la chimiothérapie initiale. Le traitement dure une année.

Les effets secondaires

Les effets secondaires induits par la chimiothérapie dépendent directement de la nature du médicament utilisé : il peut s’agir de diarrhées, de vomissements, d’une chute de cheveux, d’un risque plus élevé d’infections lié à la baisse du taux de certaines cellules sanguines... Dans la plupart des cas, un traitement est proposé pour réduire, voire éliminer ces manifestations. Pilier du traitement contre l’ostéosarcome, le méthotrexate à haute dose présente une toxicité importante. Pour toutes les molécules utilisées pendant la chimiothérapie, les oncologues prêtent une attention toute particulière à la survenue des premiers signes d’intoxication (comme l’insuffisance rénale pour le méthotrexate ou la toxicité sur la vessie de l’ifosfamide) afin d’y remédier si besoin.

Le cas des chondrosarcomes

Les agents de chimiothérapie ne sont pas très efficaces sur la majorité des chondrosarcomes, ce qui explique que le traitement de ces tumeurs repose surtout sur la chirurgie. Les médecins l’expliquent par une difficulté d’accès à la tumeur à cause d’une trop faible diffusion des médicaments dans le tissu cartilagineux. Des molécules de thérapie ciblée sont évaluées dans le cadre d’essais cliniques. 


La chirurgie

Qu’il débute par une chimiothérapie ou pas, le traitement des sarcomes osseux fait toujours intervenir la chirurgie.

Le chirurgien joue un rôle clef puisque le risque de rechute est directement lié à la qualité de l’intervention. Cet acte très spécialisé est effectué quelques semaines après la dernière cure de chimiothérapie initiale.

La technique

Le chirurgien ôte la tumeur lors d’une intervention préparée minutieusement grâce aux clichés d’imagerie. Afin d’éviter une récidive locale, le chirurgien procède à une ablation élargie pour être certain de ne laisser aucune cellule cancéreuse. Ainsi, la chirurgie d’un sarcome osseux consiste à retirer la tumeur mais aussi les tissus environnants ainsi que ceux qui jonchaient le trajet emprunté pour effectuer la biopsie. L’objectif du chirurgien est également de préserver au mieux l’os, les articulations et les structures anatomiques importantes. Conserver l’articulation et donc la fonctionnalité est une des préoccupations centrales de l’équipe multidisciplinaire en charge des traitements. Parfois, de façon exceptionnelle aujourd’hui, l’amputation s’avère néanmoins nécessaire.

L’équipe médicale reçoit le patient et sa famille en entretien afin d’expliquer l’opération, ses conséquences et les choix envisagés pour la reconstruction.

La reconstruction

Généralement réalisée lors de la même intervention que l’exérèse de la tumeur, la reconstruction vise à minimiser les handicaps liés à l’opération. Il s’agit notamment de conserver la mobilité du membre opéré, de se rapprocher au mieux de l’anatomie normale mais aussi de garantir une croissance harmonieuse pour les jeunes patients.

Il existe différentes techniques de reconstruction.

Le chirurgien peut réaliser une reconstruction par greffe osseuse. Il s’agit de remplacer la partie de l’os manquante par un autre morceau d’os. Celui-ci peut provenir du patient lui-même. C’est alors une autogreffe. Mais le plus souvent le morceau d’os provient d’une banque d’os où sont conservés les tissus osseux des donneurs ayant autorisé les prélèvements de tissu ou d’organes après leur décès. On parle d’allogreffe. Dans cette situation, comme l’os n’est pas vivant, la consolidation est difficile et le risque de fracture reste élevé jusqu’à trois ans après l’intervention.

Autre type de greffe particulièrement intéressante pour les enfants : l’autogreffe d’os vascularisé (le plus souvent le péroné, un des os de la jambe). Le greffon est transplanté avec ses veines et artères. Comme l’os est vivant, la consolidation est meilleure et l’os garde une bonne capacité à croître. Enfin, le chirurgien peut opter pour la pose d’une prothèse. Pour les enfants et adolescents qui grandissent, il existe des prothèses de croissance. Dans tous les cas, l’équipe médicale aura expliqué au patient et sa famille les séquelles possibles de ce type de reconstruction.


La radiothérapie

Le principe

La radiothérapie consiste à administrer des rayons de haute énergie au niveau de la tumeur afin de tuer les cellules cancéreuses. Elle est le plus souvent réalisée après le retrait chirurgical de la tumeur afin de limiter le risque de récidive ; on parle de radiothérapie adjuvante. Le choix des doses d’irradiation et le volume du corps qui sera soumis aux rayonnements sont déterminés par le radiothérapeute en fonction de chaque patient. En général, la radiothérapie ne fait pas partie des traitements des ostéosarcomes. Quant aux chondrosarcomes, ils sont radiorésistants c’est-à-dire qu’ils sont insensibles aux rayons. En revanche, la radiothérapie reste une modalité thérapeutique pour le sarcome d’Ewing. C’est pourquoi quand l’exérèse est imparfaite, pour des localisations pelviennes ou rachidiennes difficiles à opérer, la chirurgie peut être associée à de la radiothérapie ou la radiothérapie utilisée seule.

Les effets secondaires

Les radiations chez l’enfant peuvent avoir des effets négatifs sur la croissance de l’os. De ce fait, si la tumeur touchait un os d’un membre, on peut observer des différences de longueur entre les deux bras ou les deux jambes à la fin de la croissance.


Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Pr Dominique Heymann, Directeur du laboratoire « Physiopathologie de la Résorption Osseuse et Thérapie des Tumeurs Osseuses Primitives », UMR 957 (Inserm, Université de Nantes, CHU de Nantes) et du Pr François Gouin du service orthopédie / traumatologie (CHU de Nantes).


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