Les traitements en cas de métastases

Cette stratégie thérapeutique en plein essor consiste à utiliser les défenses naturelles du patient pour lutter contre la tumeur. Les dernières immunothérapies mises au point reposent sur l’utilisation d’anticorps capables de rétablir la capacité d’action des cellules immunitaires susceptibles de reconnaitre les cellules cancéreuses et de les détruire. Il s’agit le plus souvent d’un anticorps reconnaissant la protéine PD-1 (nivolumab, pembrolizumab), qui peut aussi être associé à un second, un anti-CTLA-4 (ipilimumab). Ce traitement est administré par voie intraveineuse.

Il existe une autre forme d’immunothérapie dont l’action est locale. L’agent utilisé est un virus de l’herpès qui a subi plusieurs modifications génétiques. Il est capable d’infecter spécifiquement les cellules cancéreuses, de s’y multiplier et de les détruire ; s’ensuit alors l’activation du système immunitaire. La présence du virus induit également la production d’une molécule immunostimulante.

Le médecin injecte le médicament, le T-VEC (Imlygic®), directement au niveau de la tumeur cutanée. Cette stratégie thérapeutique, qui exclut certaines localisations où l’on trouve des métastases, s’adresse en particulier aux patients dont le mélanome s’est étendu localement avec peu de métastases profondes. L’immunothérapie locale peut être utilisée également dans le cas de mélanome inopérable.

L’exérèse ou la biopsie d’un mélanome initial ou d’une métastase cutanée permet la réalisation d’une analyse moléculaire (ou typage moléculaire) de la tumeur. Celle-ci vise à identifier des altérations de gènes (BRAF, NRAS et CKIT) responsables d’une hyperactivation de certains mécanismes impliqués dans le développement et la prolifération des cellules cancéreuses.

Les molécules de thérapie ciblée ciblent spécifiquement telle ou telle altération. Aujourd’hui, on sait que la moitié des patients atteints de mélanome est porteuse d’une mutation du gène BRAF. Pour eux, il existe désormais des inhibiteurs de BRAF (on parle aussi d’ « anti-BRAF » dont le vémurafenib et le dabrafenib), mais aussi des inhibiteurs de MEK (trametinib, cobimetinib…). Ces molécules doivent être associées pour augmenter l’efficacité du traitement et diminuer le risque de rechute.

Ces thérapies ciblées sont des thérapies orales, le patient prenant des comprimés chaque jour, au domicile. Pour les rares mélanomes avec mutation de KIT, on peut proposer des thérapies ciblées anti-KIT comme l’imatinib, mais les réponses thérapeutiques ne sont pas aussi prolongées que la combinaison de thérapies ciblées anti-BRAF / anti-MEK, qui s’adressent aux mélanomes avec mutation de BRAF. Enfin, nous ne disposons pas encore de traitement ciblé pour les 15 % de patients dont le mélanome est porteur de mutation de NRAS.

La mise au point de nouvelles combinaisons de molécule est aujourd’hui un axe fort de la recherche clinique.

Les médicaments de chimiothérapie sont de moins en moins utilisés. Ils sont néanmoins prescrits en cas d’échec de l’immunothérapie, puis des thérapies ciblées.

Les métastases cérébrales sont les métastases très fréquentes lorsque le mélanome s’étend. Cette localisation critique nécessite des traitements à effet rapide. L’équipe soignante s’oriente alors le plus souvent vers un traitement par « Gamma-knife » lorsque le nombre de métastases n’est pas trop important. Cette technique de radiochirugie très focalisée, qui utilise des rayons gamma, est efficace et globalement bien tolérée.