La chirurgie dans le traitement du cancer de la vessie

La résection endoscopique est un traitement conservateur utilisé pour retirer les tumeurs superficielles : la vessie est alors préservée. Elle peut aussi être utilisée pour mieux évaluer le caractère infiltrant des tumeurs et décider du traitement à proposer par la suite.

Principe et déroulement

L’opération a lieu sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, une forme d’anesthésie qui insensibilise uniquement le bas du corps. Les instruments sont introduits jusqu’à la vessie via l’urètre. Ils se composent d’un tube optique qui permet au chirurgien de visualiser ses gestes et d’un « résecteur » qui va permettre d’enlever la tumeur en totalité. À la fin de l’intervention, une sonde urinaire est mise en place pour un à deux jours afin de drainer et de laver la vessie. L’hospitalisation dure deux à quatre jours.

Les tissus retirés sont analysés par microscopie pour préciser le stade et le grade de la tumeur. En cas de tumeurs infiltrantes, l’intervention aura permis d’orienter les médecins dans leur choix thérapeutique : retrait partiel ou total de la vessie (cystectomie partielle ou totale) ou encore traitement général par chimiothérapie et/ou radiothérapie lorsque le cancer est trop étendu.

Les effets secondaires

Dans les jours suivant l’opération, le patient peut ressentir des douleurs abdominales ou des brûlures lors des mictions. Du sang peut être retrouvé dans les urines. Pour faciliter l’élimination des saignements et le risque de formation de caillots, il est conseillé de boire beaucoup d’eau pendant les quelques semaines suivant l’opération. Si un ou des saignements apparaissent après quelques semaines, il faut consulter son médecin.

Il s’agit du traitement de référence de toutes les tumeurs infiltrantes. Elle est aussi utilisée lorsqu’une tumeur superficielle récidive rapidement après la résection endoscopique ou après les instillations intra-vésicales.

Principe et déroulement

La cystectomie totale est réalisée sous anesthésie générale et nécessite l’incision de la paroi abdominale. La première partie de l’opération consiste à retirer les ganglions lymphatiques voisins de la vessie : on parle de curage ganglionnaire. Les ganglions prélevés sont analysés immédiatement afin de déterminer s’ils ont été envahis par des cellules tumorales. Si c’est le cas, l’intervention est parfois suspendue et le patient orienté vers un traitement par chimiothérapie. Si aucune cellule cancéreuse n’est détectée dans les ganglions, l’opération se poursuit et le chirurgien retire la vessie. Parfois, certains organes voisins doivent aussi être enlevés : prostate et vésicules séminales chez l’homme, ovaires, utérus et une partie du vagin chez la femme. Si une atteinte tumorale de l’urètre est constatée, il est également retiré. Le chirurgien doit ensuite créer un nouveau circuit de dérivation des urines en remplacement de la vessie. Trois alternatives sont possibles. Elles sont présentées et discutées avec le patient avant l’opération :

• Une néo-vessie 
  Il s’agit de créer une vessie artificielle (néo-vessie) à partir d’un segment d’intestin, qui est connecté aux uretères en amont et à l’urètre en aval. Cette opération, appelée entérocystoplastie, est l’option privilégiée lorsque l’urètre n’a pas été retiré et lorsque l’anatomie ou l’âge du patient permet d’envisager l’opération. En effet, elle aboutit à une continence quasi-normale après quelques semaines de transition. Elle est donc utilisée dans la grande majorité des cas.
• L’uretérostomie
  L’uretérostomie est moins souvent envisagée. Elle vise à faire évacuer les urines par un orifice créé au niveau de l’abdomen.
  La plupart du temps, le chirurgien fait confluer les deux uretères dans un morceau d’intestin. Celui-ci est accolé à l’abdomen par un orifice unique appelé stomie. À la sortie de la stomie, les urines sont collectées dans une poche. On appelle cette méthode uretérostomie de Bricker.
  Dans quelques cas, le chirurgien proposera de faire aboucher les deux uretères directement au niveau de l’abdomen par deux orifices distincts, sans recourir à un segment d’intestin intermédiaire. L’uretérostomie est alors dite cutanée bilatérale.
  La où les stomies se situent généralement au niveau du bas ventre (sous le nombril), à droite et/ou à gauche selon le type de chirurgie pratiqué.
• La dérivation uretéro-colique
  La dérivation uretéro-colique est aujourd’hui très rarement utilisée : elle consiste à connecter les uretères au côlon. Les urines sont alors évacuées par l’anus. Cette alternative n’est possible que chez les sujets dont le sphincter de l’anus est suffisamment tonique pour retenir les urines.

Les effets secondaires

La douleur est la principale conséquence de la cystectomie. Elle est traitée par des antalgiques dont la nature et les doses sont adaptées au cas par cas. Il n’est pas rare qu’une occlusion transitoire, partielle ou totale, de l’intestin puisse survenir. Aussi, l’alimentation du patient après l’opération se fait d’abord par voie intraveineuse. L’alimentation normale est reprise petit à petit dans les jours ou semaines suivantes selon l’état digestif du patient.

Enfin, deux fonctions de l’organisme sont immédiatement et durablement touchées par la cystectomie :

• la miction. Le patient doit s’adapter à une nouvelle vie sans vessie : selon la technique de dérivation des urines, il doit apprendre à gérer sa stomie ou à maîtriser sa continence (voir « Vivre avec et après la maladie », page 30). Dans les temps qui suivent l’opération, il doit veiller à boire suffisamment d’eau pour limiter le risque d’infection urinaire. Après une entérocystoplastie, il est aussi conseillé de privilégier l’eau alcaline (type Vichy®) pour limiter l’acidité des intestins liée à la présence des urines. Du mucus blanchâtre sécrété par le segment d’intestin est souvent retrouvé dans les urines ;
• la sexualité. Chez l’homme, l’ablation de la prostate et des vésicules séminales, qui ont une fonction centrale dans la production du sperme, entraîne une disparition définitive de l’éjaculation. Dans certains cas, la lésion de certains nerfs lors de l’intervention implique des troubles de l’érection. Chez la femme, le retrait de l’utérus impose une suture chirurgicale du vagin qui peut avoir un impact sur la vie sexuelle. Le retrait des ovaires induit quant à lui une ménopause. Bien qu’il existe des solutions thérapeutiques pour atténuer ces effets, le retrait de l’utérus et des ovaires est évité au maximum, notamment chez la femme en âge de procréer.