La chirurgie dans le traitement du cancer du cerveau

Elle consiste à retirer partiellement ou totalement la tumeur afin d’obtenir ou de favoriser la guérison : pour les tumeurs non infiltrantes, dont les contours sont bien délimités, comme les méningiomes, le but est de retirer la totalité de la tumeur. Pour les tumeurs infiltrantes, comme les gliomes, le but de la chirurgie est de retirer le maximum du volume tumoral.

La chirurgie peut aussi être utilisée dans un but décompressif : la boîte crânienne étant non extensible, une augmentation du volume de son contenu lié à la présence de tumeurs peut engendrer une pression intracrânienne trop importante et plonger à terme le patient dans le coma. La chirurgie a alors pour but de retirer suffisamment de tissu tumoral pour limiter ce risque d’hyperpression.

La chirurgie n’est pas toujours recommandée :

• dans le cas de tumeurs bénignes qui ont une croissance faible et/ou qui entraînent peu de symptômes et/ou qui ont une localisation complexe, on privilégie la surveillance régulière.
  La chirurgie ne sera proposée que si des symptômes apparaissent et/ou si les examens d’imagerie révèlent une évolution de la tumeur ;
• dans le cas de tumeurs infiltrantes dont les limites ne sont pas bien identifiables, la chirurgie peut se révéler dangereuse et inutile ;
• dans le cas de tumeurs localisées dans des zones difficiles d’accès et/ou étendues dans les tissus cérébraux profonds, l’intervention peut être risquée. On privilégie alors un traitement par radiothérapie et/ou par chimiothérapie. Une chirurgie peut parfois devenir envisageable dans un deuxième temps. On parle alors de radiothérapie et/ou de chimiothérapie néo-adjuvante, c’est-à-dire réalisée avant l’acte chirurgical.

Pour que le retrait chirurgical soit le plus précis et le moins invasif possible, plusieurs aides techniques existent :

La neuronavigation

La neuronavigation est un système qui allie l’informatique et l’imagerie médicale. Elle permet de repérer et d’accéder à la tumeur avec une grande précision. Une image 3D du cerveau est d’abord reconstituée par informatique à partir des clichés obtenus par IRM et/ou par scanner. Grâce à cette image, le neurochirurgien peut déterminer la meilleure technique d’approche et les gestes chirurgicaux les plus adaptés et les moins risqués en termes de séquelles. Elle lui permet aussi de s’entraîner avant l’intervention grâce à des simulations de l’opération.

Lors de l’intervention, un système de caméras met en correspondance les images du cerveau telles qu’elles sont enregistrées en direct, avec celles, en 3D, qui ont été reconstituées auparavant. Le chirurgien peut alors diriger ses instruments chirurgicaux pour calquer leur position sur celle qui avait été planifiée. La juxtaposition des images peut être visualisée sur un écran de contrôle ou, si l’opération est réalisée à l’aide d’un microscope, directement dans les oculaires. L’ablation est ainsi plus précise et les risques liés à l’intervention mieux maîtrisés, notamment lorsque la tumeur est petite et/ou située dans une région du cerveau à risque de séquelles.

La stimulation corticale

Lorsque la tumeur est proche de zones du cerveau très bien circonscrites et contrôlant des fonctions essentielles, le chirurgien a la possibilité de stimuler ces dernières pendant l’intervention. Avec un stylet, il délivre de petites impulsions sur les zones voisines de la tumeur et observe les fonctions qu’elles contrôlent : il peut ainsi repérer plus précisément celles qui sont associées à des fonctions importantes et qu’il doit éviter lors de l’intervention. Selon les cas, les zones fonctionnelles du cerveau, comme celle de la motricité, peuvent être stimulées chez un patient endormi. D’autres, en revanche, demandent à ce que le patient soit éveillé (la zone du langage par exemple). Dans ce cas, la chirurgie doit être pratiquée chez le patient éveillé, placé alors sous anesthésie locorégionale. Le chirurgien peut ainsi retirer un maximum de tissu anormal en limitant le retrait de zones normales nécessaires aux fonctions essentielles du patient. Les opérations sur patient éveillé limitent ainsi le risque de séquelles.

Suites de l’opération

À court terme, le patient qui a subi une chirurgie crânienne peut souffrir de maux de tête et de douleurs locales. Ces symptômes peuvent être soulagés avec des médicaments adaptés.

Après l’opération, la zone opérée peut également saigner et le patient peut présenter des œdèmes du cerveau, du visage et des yeux (en lien avec la rétraction de la peau du crâne) ; ces œdèmes disparaissent habituellement au bout d’une semaine, durant laquelle un traitement spécifique peut être prescrit.

Très rarement, une infection bactérienne locale peut aussi se développer au niveau de la zone opérée. Dans ce cas, un traitement antibiotique est prescrit.

La cicatrisation de la peau se fait habituellement au bout d’une semaine. Les os du crâne se ressoudent progressivement, en quelques jours à quelques semaines. Les cheveux repoussent normalement et viennent masquer totalement la cicatrice après quelques semaines.

Dans la plupart des cas, les symptômes qui étaient dus à la tumeur régressent en quelques jours ou quelques mois. Certains peuvent cependant persister partiellement ou totalement, de façon transitoire ou définitive. Il est souvent impossible de prédire cette évolution.

Par ailleurs, même si elle se déroule généralement sans complication, l’opération du cerveau peut quelquefois engendrer des séquelles. Cet organe est en effet particulièrement délicat à opérer et ses capacités de récupération relativement limitées. Le neurochirurgien informe donc le patient des conséquences potentielles de l’opération proposée.

Si des séquelles existent suite à l’opération, une prise en charge peut être mise en place pour les soulager ou les réduire.

Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Pr Khê Hoang-Xuan, neuro-oncologue, et du Dr Matthieu Peyre, neurochirurgien, ainsi que du Dr Loïc Feuvret, radiothérapeute à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris).