Comment diagnostique-t-on un cancer du rein ?

Le diagnostic et la caractérisation des masses rénales reposent sur trois techniques d’imagerie complémentaires – échographie Doppler, tomodensitométrie et IRM – qui peuvent être réalisées sans ou avec injection de produit de contraste.

L’échographie Doppler

C’est souvent l’examen qui détecte de façon fortuite une masse rénale. Il consiste à balayer l’abdomen avec une sonde appelée échographe fonctionnant avec des ultrasons dont le trajet à travers le corps renseigne sur la nature des tissus. Il apporte des éléments de caractérisation essentiels : masse kystique (liquide) ou solide, typique ou atypique… Le Doppler permet d’évaluer la vascularisation de la masse. Il facilite la surveillance active en
permettant de mesurer la taille de la tumeur. Enfin, il permet de guider une éventuelle biopsie grâce à la visualisation du trajet de l’aiguille en temps réel.

L’injection intraveineuse d’un produit de contraste améliore la caractérisation des masses solides faiblement vascularisées ou encore le guidage de la biopsie. La tolérance à cet agent de contraste est très bonne, sans contre-indication liée à la fonction rénale.

Le scanner ou tomodensitométrie (TDM)

C’est l’examen le plus précis pour orienter le diagnostic et effectuer un bilan préopératoire. Il confirme la présence d’une tumeur et permet d’évaluer précisément sa taille et sa localisation. Il participe aussi au bilan d’extension locorégionale (veines, ganglions, glandes surrénales) et à distance (poumon, foie, pancréas).

Cet examen repose sur l’utilisation de rayons X. Il nécessite l’injection intraveineuse d’un produit de contraste iodé pour faciliter la visualisation des reins lors de l’examen. La fonction rénale est préalablement testée (dosage de créatinine) car une insuffisance rénale contre-indique l’utilisation de ce produit de contraste. Par ailleurs, des réactions d’hypersensibilité à ce produit sont observées dans environ 3 % des cas et l’examen peut également être contre-indiqué chez des sujets ayant un antécédent de réaction anaphylactique à l’injection d’un produit de contraste. Dans cette situation ou en cas d’insuffisance rénale, une IRM sera privilégiée.

L’examen dure quelques minutes. Le patient est installé sur une table d’examen placée au centre d’un grand anneau contenant la source de rayons X. Il doit rester immobile pendant que l’anneau projetant les rayons X circule le long de la table pour balayer la région à étudier. Les images sont collectées par un ordinateur, puis traitées et analysées par les professionnels en charge de l’examen.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM est généralement utilisée en alternative à la tomodensitométrie, si cet examen ne peut être réalisé ou en cas de contre-indication à l’injection d’un produit de contraste iodé. Elle peut également être indiquée en cas de tumeurs atypiques demeurées indéterminées au scanner afin d’apporter des informations complémentaires et d’aider à la caractérisation du type de tumeur. L’appareillage d’IRM ressemble à celui mis en œuvre
pour un scanner. Cependant, l’IRM ne fait pas intervenir des rayons X, mais un champ électromagnétique. L’IRM nécessite l’injection d’un produit de contraste à base de gadolinium, très bien toléré.

Lorsque les images du scanner ou de l’IRM ont mis en évidence une lésion localisée et de petite taille (≤ 4 cm), celle-ci peut être retirée directement par opération chirurgicale sous anesthésie générale, et sera analysée dans la foulée (voir ci-dessous « L’examen anatomopathologique ») avec toutefois un risque d’exérèse de tumeur bénigne.

En cas de doute sur le caractère malin de la tumeur, de masse volumineuse ou encore de fragilité du patient contre-indiquant une opération chirurgicale d’emblée, une biopsie est proposée. Elle consiste à prélever un échantillon tumoral pour une analyse anatomopathologique. Elle peut être faite sous anesthésie locale et en ambulatoire. Elle est pratiquée à l’aide d’une aiguille très fine introduite au niveau du rein et jusque dans la lésion, sous guidage échographique ou scanographique.

Le tissu prélevé est ensuite analysé. Ce prélèvement est effectué uniquement si le résultat de ce prélèvement est susceptible de modifier la prise en charge thérapeutique.

L’analyse anatomopathologique est un examen visuel conduit par microscopie sur la tumeur préalablement retirée ou la biopsie. L’ensemble des examens réalisés lors du diagnostic et du bilan diagnostique permettent d’établir le stade du cancer et de proposer la meilleure prise en charge, adaptée au profil du patient. Il est indispensable pour confirmer le caractère malin de la tumeur, la caractériser (carcinome à cellules claires ou non, sous-type de carcinome à cellules non claires) et évaluer son risque évolutif.

L’objectif du bilan biologique, effectué par prélèvement sanguin, est de contribuer à déterminer le pronostic en cas de cancer métastatique, de dépister une anomalie pouvant accompagner le cancer appelée syndrome paranéoplasique (anémie, polyglobulie, hypercalcémie, cholestase), ou encore de dépister des contre-indications à l’immunothérapie en cas de dysfonction immunitaire.

Lorsque le diagnostic est confirmé, les médecins prescrivent des examens complémentaires pour connaître le degré précis d’évolution du cancer, rechercher d’éventuelles métastases et établir un bilan clinique complet du patient.

Généralement, un scanner, avec ou sans injection de produit de contraste, permet de rechercher la présence de métastases au sein du thorax, de l’abdomen et de la région pelvienne. En cas de contre-indication absolue à l’injection d’un produit de contraste iodé utilisé pour le scanner, il est possible de combiner un scanner thoraco-abdominal sans produit de contraste à une IRM abdominale.

En cas de métastases, une imagerie cérébrale (IRM ou TDM) peut être effectuée pour rechercher des métastases dans le cerveau. Pour ce qui est des métastases osseuses, la scintigraphie osseuse est recommandée pour ce dépistage dans un certain nombre de cancers, mais elle est peu utile dans les cancers du rein car les métastases osseuses dans ce cancer sont peu sensibles à l’examen. Des radiographies, un scanner ou une IRM peuvent être envisagés au cas par cas.

L’ensemble des examens réalisés lors du diagnostic et du bilan diagnostique permettent d’établir le stade du cancer et de proposer la meilleure prise en charge, adaptée au profil du patient.