La chirurgie dans le traitement du cancer du sein

La chirurgie est le traitement de référence de la plupart des cancers du sein et a pour objectif d’enlever les tissus touchés par les cellules cancéreuses. Elle est le plus souvent réalisée en premier, avant les autres traitements, mais peut aussi être précédée d’un traitement « néoadjuvant » (une chimiothérapie ou une hormonothérapie) destiné à réduire la taille de la tumeur avant l’opération pour en améliorer l’efficacité.

Avant l’opération, une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) réunit les oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes et radiologues pour définir la meilleure stratégie chirurgicale. La patiente est informée et peut poser toutes ses questions sur le déroulé de l’intervention, la durée d’hospitalisation et la convalescence. Dans certains centres, un accompagnement psychologique ou un entretien d’annonce avec une infirmière de coordination est proposé avant la chirurgie afin d’aider à mieux se préparer.

Deux types d’interventions chirurgicales peuvent être pratiqués.

• La chirurgie mammaire conservatrice, appelée tumorectomie, consiste à retirer la tumeur ainsi que, par mesure de sécurité, les cellules qui l’entourent. Cette opération vise à préserver la partie du sein non touchée par la maladie. Elle est privilégiée aussi souvent que possible et est toujours complétée d’une radiothérapie.

• La chirurgie mammaire non conservatrice, appelée mastectomie, consiste à retirer la totalité du sein. Dans ce cas, une reconstruction mammaire peut être proposée. En cas de mutation héréditaire BRCA1 ou 2, une chirurgie préventive peut être proposée au niveau du second sein.

Dans certains cas, la mastectomie peut être réalisée en conservant la peau, voire le mamelon, pour faciliter une reconstruction immédiate. Cette option est discutée au cas par cas en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur.

La chirurgie permet d’obtenir un échantillon tumoral plus conséquent qu’une simple biopsie, ainsi la tumeur est systématiquement analysée par l’anatomopathologiste. Le but ? En repréciser la taille, l’agressivité, et détecter la présence ou l’absence de récepteurs hormonaux. Ces données sont indispensables pour orienter la suite du traitement.

En cas de ganglion palpable, il est également nécessaire de retirer un ou plusieurs ganglions lymphatiques axillaires (exérèse du ganglion sentinelle). Dans ce cas, l’objectif est de préciser si la tumeur s’étend au-delà du sein, de déterminer si un traitement complémentaire par chimiothérapie ou hormonothérapie est nécessaire ou si une radiothérapie des ganglions est justifiée. Le curage ganglionnaire, quand il est nécessaire, permet de réduire le risque de récidive.

Aujourd’hui, les techniques chirurgicales sont de plus en plus ciblées et permettent de limiter les séquelles, avec des incisions plus petites et un meilleur résultat esthétique. Certaines équipes utilisent également des techniques de repérage par radio-guidage ou magnéto-guidage pour localiser avec précision les ganglions ou les petites tumeurs.

Exérèse du ganglion sentinelle

En l’absence de ganglion pathologique palpable ou visualisé à l’imagerie, les médecins utilisent la méthode du ganglion sentinelle pour évaluer le risque d’envahissement ganglionnaire par des cellules cancéreuses au moment de la chirurgie de la tumeur. Le principe est le suivant : si le ou les premiers ganglions lymphatiques de la chaîne ganglionnaire qui assure le drainage du sein ne sont pas envahis par les cellules tumorales, les autres ne le seront pas non plus. À l’inverse, s’ils contiennent des cellules cancéreuses, ces dernières peuvent être en cours de migration dans l’organisme. Cette méthode nécessite l’injection d’un marqueur (un marqueur de scintigraphie ou un colorant bleu) qui permet d’identifier les ganglions sentinelles. Ils sont alors prélevés et examinés au microscope en vue de détecter la présence éventuelle de cellules cancéreuses. L’analyse prend généralement entre dix jours et trois semaines. L’ensemble de ces informations est très important pour le choix de la stratégie thérapeutique.

Ce geste chirurgical est aujourd’hui considéré comme le standard, car il permet d’éviter un curage complet chez les patientes dont les ganglions sont indemnes, réduisant ainsi le risque de lymphœdème. Dans certains centres, l’analyse du ganglion sentinelle peut même se faire en temps réel, pendant l’opération, ce qui permet d’adapter immédiatement le geste chirurgical.

Le curage ganglionnaire

En cas de faible envahissement ganglionnaire (faible nombre de cellules tumorales et seulement un ou deux ganglions sur trois prélevés par exemple), les médecins peuvent estimer que le traitement adjuvant sera suffisant pour détruire ces cellules cancéreuses. Si l’envahissement est plus important, ils procèdent à un curage ganglionnaire axillaire. Cette chirurgie consiste à retirer la chaîne de ganglions lymphatiques qui drainent la zone du sein afin d’éviter la propagation de métastases au cours d’une nouvelle intervention.

Quand des ganglions pathologiques sont palpables au moment du diagnostic et qu’une ponction a révélé leur envahissement avant la chirurgie de la tumeur, le curage est alors pratiqué simultanément à la chirurgie de la tumeur. Si à l’inverse les ganglions sentinelles ne sont pas envahis, le curage s’avère inutile, épargnant à de nombreuses femmes ce geste chirurgical qui peut avoir des effets secondaires.

L’indication de curage est aujourd’hui de plus en plus restrictive, afin d’épargner aux patientes les effets secondaires lourds. Des études internationales ont montré qu’un traitement systémique (chimiothérapie ou hormonothérapie) peut suffire si l’envahissement est limité.

 Les suites postopératoires

En cas de faible envahissement ganglionnaire (faible nombre de cellules tumorales et seulement un ou deux ganglions sur trois prélevés par exemple), les médecins peuvent estimer que le traitement adjuvant sera suffisant pour détruire ces cellules cancéreuses. Si l’envahissement est plus important, ils procèdent à un curage ganglionnaire axillaire. Cette chirurgie consiste à retirer la chaîne de ganglions lymphatiques qui drainent la zone du sein afin d’éviter la propagation de métastases au cours d’une nouvelle intervention.

Quand des ganglions pathologiques sont palpables au moment du diagnostic et qu’une ponction a révélé leur envahissement avant la chirurgie de la tumeur, le curage est alors pratiqué simultanément à la chirurgie de la tumeur. Si à l’inverse les ganglions sentinelles ne sont pas envahis, le curage s’avère inutile, épargnant à de nombreuses femmes ce geste chirurgical qui peut avoir des effets secondaires.

L’indication de curage est aujourd’hui de plus en plus restrictive, afin d’épargner aux patientes les effets secondaires lourds. Des études internationales ont montré qu’un traitement systémique (chimiothérapie ou hormonothérapie) peut suffire si l’envahissement est limité.

Les conséquences physiques 

Lorsque l’ablation de plusieurs ganglions lymphatiques axillaires a été jugée nécessaire, la circulation de la lymphe est localement ralentie. La lymphe peut alors s’accumuler dans le bras ou la main de la patiente, provoquant un gonflement du bras. On parle de « lymphoedème ».

Pour réduire le lymphoedème, des séances de kinésithérapie sont systématiquement proposées aux patientes qui ont subi un curage axillaire. Ces séances permettent aussi de limiter la raideur du bras et de l’épaule. Par ailleurs, des faisceaux nerveux peuvent être lésés durant le curage ganglionnaire. En conséquence, certaines femmes peuvent ressentir des fourmillements ou une insensibilité de la zone pectorale, de l’aisselle, du bras ou de l’épaule. Ces troubles disparaissent généralement au bout de quelques semaines mais une insensibilité localisée peut persister. Des conseils pratiques sont donnés pour prévenir le lymphœdème : éviter les prises de sang ou injections dans le bras opéré, protéger la peau des piqûres d’insectes, éviter de porter des charges trop lourdes. Des manchons de compression peuvent aussi être prescrits si nécessaire. 

D’autres conséquences physiques de la chirurgie peuvent être gênantes : la mastectomie peut entraîner un déséquilibre pondéral qui impacte les muscles au niveau du cou ou du dos. La patiente peut aussi éprouver une impression de tension au niveau de la peau du sein et de raideur dans les muscles du bras et de l’épaule. En cas de mastectomie totale, l’affaiblissement musculaire peut être définitif, mais dans la plupart des cas, la limitation du mouvement est passagère.

Les conséquences esthétiques 

Plusieurs alternatives existent pour limiter les conséquences esthétiques de l’opération.

Pour celles qui ont bénéficié d’une chirurgie conservatrice, la cicatrice ou la forme du sein peuvent sembler disgracieuses. Il est souvent possible d’améliorer cet aspect grâce à une opération de chirurgie esthétique. Généralement, une telle intervention ne peut être envisagée que plusieurs semaines à plusieurs mois après l’opération. Pour celles qui ont subi une mastectomie, des prothèses mammaires externes existent. Celles-ci s’apposent à la place du sein manquant. Il peut s’agir d’une solution post-opératoire provisoire mais certaines femmes utilisent cette alternative de façon définitive. Certaines patientes choisissent également de ne pas recourir à la reconstruction et optent pour ce qu’on appelle le “flat”, c’est-à-dire rester sans sein reconstruit. Cette option est aujourd’hui mieux reconnue et accompagnée dans les parcours de soins.

La reconstruction chirurgicale du sein peut être immédiate, en même temps que la chirurgie du cancer, ou différée après la fin des traitements au cours d’une nouvelle intervention. Souvent, lorsqu’une radiothérapie doit être réalisée en complément de la chirurgie du cancer du sein, ou si la tumeur du sein est très volumineuse, la reconstruction est différée. En moyenne, deux à six interventions sont nécessaires pour la reconstruction mammaire selon les protocoles et la physionomie du sein. Une première étape consiste à reconstruire le volume du sein soit en posant une prothèse soit en utilisant les tissus de la patiente elle-même : muscles, peau, graisse, prélevés au niveau du dos ou de l’abdomen (autologue). Le type de chirurgie dépend des souhaits de la patiente ou encore de la taille initiale du sein. Le prélèvement de lambeaux laisse des cicatrices mais l’utilisation uniquement de graisse peut nécessiter de nombreuses interventions. Une seconde étape permet de reconstruire le mamelon et l’aréole. Elle a généralement lieu plusieurs mois après la première étape.

Les conséquences psychologiques de la mastectomie peuvent être importantes : anxiété, dépression et troubles de la personnalité peuvent apparaître chez la patiente. Dans ces cas-là, une prise en charge psychologique est vivement recommandée. Un soutien psychologique, individuel ou en groupe, ainsi que le recours à des associations de patientes peuvent aider à mieux traverser cette étape. Des séances de sophrologie, de méditation ou d’art-thérapie sont parfois proposées dans les centres de soins.

Questions fréquentes