Comment diagnostique-t-on un cancer du pancréas ?

Le médecin interroge son patient sur ses symptômes, son état de santé général, ses antécédents familiaux et personnels, puis l’examine. Il peut suspecter un cancer du pancréas chez un patient, surtout de plus de 50 ans, qui présente une altération de son état général avec de la fatigue, un amaigrissement, une perte d’appétit ou un ictère. Le médecin peut aussi s’inquiéter de l’apparition récente d’un diabète alors qu’il n’y a ni antécédent familial de diabète ni surpoids.

Dans certains cas de tumeur du pancréas avancée, le médecin peut constater à la palpation une augmentation de la taille du foie ou des ganglions lymphatiques en lien avec des métastases ou la présence de liquide dans l’abdomen (ascite). Exceptionnellement, une tumeur du pancréas volumineuse peut être palpée chez des patients très maigres. Pour établir un diagnostic de cancer du pancréas, le médecin devra prescrire un examen d’imagerie, en premier lieu un scanner.

Le bilan initial est la première et principale étape du diagnostic en cas de suspicion de cancer du pancréas. Il a pour but de confirmer ou d’infirmer la présence du cancer et, le cas échéant, de le localiser et le caractériser : taille, aspect, aperçu de l’extension…

Le scanner (ou tomodensitométrie) de l’abdomen et du thorax

C’est l’examen d’imagerie clé du diagnostic du cancer du pancréas. Il permet de visualiser de façon précise le pancréas, mais aussi les organes qui l’entourent. Les clichés obtenus permettent de confirmer ou non la présence d’une tumeur et, le cas échéant, de préciser sa localisation, sa taille et son extension aux ganglions à proximité. Il peut également détecter des métastases au niveau du foie, du péritoine ou des poumons.

Le scanner permet généralement de savoir s’il est possible de réséquer (enlever par chirurgie) ou non la tumeur. Pour cela, le médecin observe non seulement la tumeur, mais aussi ses contours ainsi que l’état (envahissement) des vaisseaux sanguins qui l’irriguent.
En pratique, le scanner dure une vingtaine de minutes. Le patient est allongé sur une table qui se déplace au milieu d’un grand anneau émettant des rayons X. Un produit de contraste iodé est injecté dans une veine du patient pendant l’examen. De nombreuses images, en coupes fines, des organes de l’abdomen et du thorax sont capturées puis reconstituées sur ordinateur.

L’échographie abdominale

C’est un examen indolore et simple à réaliser. L’échographie ne permet pas de visualiser le pancréas de façon précise dans une large majorité de cas. Elle peut donc rarement détecter directement une tumeur du pancréas, mais elle peut permettre de repérer des signes indirects de cancer, comme une dilatation des voies biliaires ou du cholédoque, la présence de ganglions, une atteinte du foie (métastases)… Une échographie apparemment normale n’écarte pas la présence d’une tumeur, c’est pourquoi l’examen de référence reste le scanner.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM est une imagerie utilisant les champs magnétiques d’un gros aimant pour visualiser les organes. L’IRM du pancréas est une bonne méthode pour le diagnostic des tumeurs pancréatiques. Elle peut apporter des informations précieuses, notamment en détectant des tumeurs petites (moins de deux centimètres), de caractéristiques mal déterminées ou difficiles à différencier du tissu sain par le scanner. L’IRM est appropriée quand le patient présente une contre-indication au scanner avec injection (une allergie à l’iode par exemple).

Cependant, l’IRM est moins utilisée que le scanner car elle n’est souvent pas accessible aussi rapidement et ne permet pas de caractériser la tumeur par rapport aux vaisseaux adjacents de façon aussi précise que le scanner.

L’écho-endoscopie

Cet examen, qui combine l’échographie et l’endoscopie, peut être indiqué en cas de doute sur la lésion vue sur le scanner et l’IRM. Elle est réalisée sous anesthésie
générale à l’aide d’un endoscope (fibre optique souple) et d’une sonde d’échographie, introduits par la bouche jusque dans le duodénum. Une fois l’endoscope en place à proximité du pancréas, l’examen échographique permet d’examiner le pancréas, de visualiser les anomalies présentes au niveau de l’organe et de réaliser dans le même temps une biopsie. L’examen dure au minimum 20 minutes.

Une analyse biologique complète les examens d’imagerie afin de mieux évaluer l’état général du patient, en particulier son état nutritionnel. Le dosage d’un marqueur tumoral dans le sang, le CA 19-9, est pratiqué dans des cas particuliers. Il peut donner des informations complémentaires sur une masse pancréatique suspecte pour aider le médecin dans la décision de traitement. Cependant, ce dosage pouvant donner des faux positifs et des faux négatifs du fait d’autres problèmes de santé, il ne peut donc à lui seul orienter le diagnostic : l’imagerie reste indispensable.

Après le bilan initial, le bilan d’extension sert à mieux évaluer l’étendue du cancer et la présence ou non de métastases au niveau des ganglions ou d’autres organes. Il comporte différents examens pratiqués en fonction des résultats du bilan initial et prépare la stratégie thérapeutique.

Par exemple, des métastases dans le foie pourront être recherchées par IRM, notamment en vue d’une chirurgie. Le cas échéant, s’il existe un doute sur la nature des métastases, celles-ci pourront être analysées avant une éventuelle chirurgie par biopsie (voir encadré) afin de s’assurer qu’il s’agit bien de métastases (et non d’abcès par exemple).

De même, si le scanner fait suspecter une extension du cancer aux ganglions à proximité, ceux-ci pourront être biopsiés si une chirurgie est envisagée. D’éventuelles métastases, pulmonaires ou osseuses, seront également recherchées : même si un scanner a déjà été réalisé pour le diagnostic, il doit être le plus récent possible car le cancer peut évoluer rapidement.

Un PET-scan peut parfois être utile pour détecter la présence de cellules cancéreuses dans le corps du patient quand le scanner et l’IRM ne fournissent pas une certitude suffisante sur l’extension du cancer.

La classification TNM (T pour taille de la tumeur, N pour ganglions – node en anglais – et M pour métastase) permet de qualifier l’extension de la tumeur.

Le stade de la maladie est ainsi déterminé selon la taille de la tumeur, sa propagation aux ganglions voisins et sa dissémination aux organes à distance.

En pratique, les médecins classent un cancer du pancréas en quatre grandes catégories selon la possibilité de traitement chirurgical :

1. Tumeur résécable d’emblée : elle ne touche pas les vaisseaux à proximité ;
2. Tumeur borderline (à la limite de la résécabilité) : tumeur localisée en contact avec certaines veines ou artères importantes mais permettant, selon les cas, une chirurgie ;
3. Tumeur localement avancée : tumeur localisée mais en contact plus grand avec des vaisseaux importants ou lésés, rendant la chirurgie impossible ;
4. Tumeur métastatique : tumeur avec des métastases à distance du pancréas (foie, péritoine, poumons…), pour laquelle la chirurgie sera résolument contre-indiquée.

Ce dossier a bénéficié du concours du Pr Vinciane Rebours, cheffe du service de pancréatologie et oncologie digestive, hôpital Beaujon, AP-HP, université Paris-Cité – INSERM UMR1149.