La chirurgie dans le traitement du cancer du pancréas

L’équipe médicale s’appuie sur plusieurs paramètres pour évaluer si le patient est opérable :

• les caractéristiques propres à la tumeur : si la tumeur est très évoluée localement, si elle est trop proche d’importants vaisseaux sanguins ou si des métastases ont été décelées, la chirurgie ne peut pas être proposée. En pratique, seules les tumeurs non métastatiques et sans envahissement des vaisseaux adjacents à ces tumeurs peuvent être retirées par chirurgie. Dans les cas de tumeurs borderline et localement avancées, la chirurgie est parfois possible après une chimiothérapie préalable (chimiothérapie d’induction ou néoadjuvante) ;
• les caractéristiques propres au patient : si l’état général du patient et notamment ses fonctions cardiaques, rénales, hépatiques ou pulmonaires sont trop altérées par une maladie concomitante ou par l’âge, l’opération n’est pas envisagée. Cela est d’autant plus vrai que la chirurgie du cancer du pancréas est une opération délicate, relativement lourde et longue.

Si l’opération ne peut être envisagée, un traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie sera proposé.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Une incision abdominale classique (laparotomie) ou, plus rarement, une incision minime de quelques centimètres permettant d’introduire des instruments chirurgicaux miniaturisés (coelioscopie ou chirurgie assistée par robot), sont pratiquées. Si elle est techniquement réalisable, la coelioscopie présente l’intérêt de limiter l’ampleur de l’intervention.

Après l’incision, le chirurgien s’assure que l’aspect global du pancréas, de la tumeur et de son environnement est conforme à ce que l’imagerie préopératoire avait montré.

Le chirurgien choisit ensuite la procédure la plus adaptée :

• la splénopancréatectomie gauche (SPG) : cette opération consiste à retirer le corps ou la queue du pancréas quand la tumeur se loge dans une de ces deux régions. Dans ce cas, le chirurgien doit aussi retirer les vaisseaux qui traversent cette zone de l’organe et la rate qui est à son contact ;
• la duodénopancréatectomie céphalique (DPC) ou opération de Whipple : cette opération est envisagée lorsque la tumeur se situe dans la tête du pancréas, qui est alors retirée. Il s’agit d’un acte chirurgical plus compliqué que la SPG, compte tenu de la proximité du duodénum et de l’estomac.

Le chirurgien retire la tête du pancréas, une partie du cholédoque et le duodénum. Le pylore (sphincter situé à la sortie de l’estomac) est également enlevé, sauf s’il est possible de le conserver pour limiter les séquelles fonctionnelles : on parle de « Whipple modifié ». Le chirurgien rétablit ensuite la continuité du système digestif. Pour cela, il relie à l’intestin grêle le reste du pancréas, le cholédoque, le canal pancréatique principal et, dans certains cas, le pylore.

Quel que soit le type d’opération envisagée, le chirurgien retire toujours les ganglions lymphatiques (curage ganglionnaire) qui drainent la zone du pancréas opérée. En effet, des cellules cancéreuses peuvent se trouver dans les ganglions. De plus, l’analyse au microscope des ganglions prélevés permet de déterminer plus précisément le stade de la maladie.

Après l’opération, le patient reste en réanimation durant quelques jours pour ensuite rejoindre le service dans lequel il a été admis. L’hospitalisation dure souvent deux à trois semaines.

À l’issue de l’opération, une sonde urinaire est posée pour éliminer les urines. Une sonde nasogastrique est aussi souvent nécessaire durant les premières heures pour évacuer les sécrétions produites par l’estomac.

Une perfusion est mise en place dans une veine du bras. Elle permet de nourrir le malade en attendant que le système digestif retrouve sa fonctionnalité. C’est seulement après quelques jours et lorsque le transit fonctionne à nouveau que le patient reprend progressivement une alimentation normale. Les premières selles peuvent être diarrhéiques et contenir des traces de sang liées à l’opération.

L’effet secondaire le plus fréquent après l’opération est la douleur : le patient reçoit toujours un antidouleur adapté pour le soulager.

Le pancréas étant un organe difficile à cicatriser, l’intervention peut aussi entraîner certaines complications. Le risque le plus grave est l’apparition de fistules : ces lésions sont dues à une mauvaise cicatrisation de la zone opérée du pancréas. Le liquide pancréatique s’en échappe et peut se collecter localement ou se répandre dans la plèvre (membrane qui entoure les poumons). Il existe alors un risque d’infection qui doit être contrôlé. Le patient doit alors être réopéré.

La chirurgie n’empêche pas le risque de rechute de cancer. Pour limiter ce risque, un traitement post-chirurgical, dit adjuvant, est prescrit chez tous les patients opérés. Il vise à détruire les cellules cancéreuses encore présentes localement ou qui se seraient disséminées ailleurs dans l’organisme, sans pour autant être visibles à l’imagerie ou pendant l’intervention.

Après avoir analysé par microscope les tissus retirés pendant l’opération, l’équipe médicale choisit et propose le type de traitement adjuvant, qui repose exclusivement sur la chimiothérapie. Le protocole est défini selon l’âge et l’état général du patient en post-opératoire.

Ce dossier a bénéficié du concours du Pr Vinciane Rebours, cheffe du service de pancréatologie et oncologie digestive, hôpital Beaujon, AP-HP, université Paris-Cité – INSERM UMR1149.