Les soins de support : la préservation de la fertilité

La fertilité : de quoi parle-t-on ?

La fertilité se définit par la capacité à concevoir. Elle concerne l’homme comme la femme à partir de la puberté. La fertilité naturelle de la femme diminue nettement à partir de 37 ans et se termine à la ménopause, qui intervient autour de 50 ans.

Quel est l’impact du cancer et des traitements sur la fertilité ?

Certains cancers et leurs traitements peuvent endommager l’appareil reproducteur ou nuire à l’équilibre hormonal. Ils sont ainsi susceptibles d’avoir un impact négatif sur la fertilité, temporaire ou persistant. Parmi les traitements à risque, on compte la chirurgie des testicules, de la prostate, des ovaires, de l’utérus, la radiothérapie pelvienne ou cérébrale, certaines chimiothérapies en particulier à doses élevées, l’hormonothérapie, etc.

La préservation de la fertilité : pourquoi c’est important ?

Le cancer peut atteindre des enfants, des adolescents ou des personnes jeunes, hommes et femmes en âge de procréer et de devenir parents. Les progrès dans les traitements ayant augmenté les chances de survie aux cancers, la préservation de la fertilité est devenue un enjeu important pour les malades, mais aussi pour leurs conjoints. Les problèmes de fertilité figureraient ainsi parmi les effets indésirables ayant le plus grand impact sur la qualité de vie des patients en âge de procréer. Il est donc nécessaire de tenir compte de la préservation de la fertilité dans la prise en charge des cancers, au plus tôt et de préférence avant les traitements.

Comment le besoin de préservation de la fertilité est-il évalué ?

Dès le début de la prise en charge, l’équipe soignante doit informer le patient, homme ou femme en âge de procréer (et/ou les parents s’il s’agit d’un enfant ou d’un adolescent) sur les éventuelles conséquences des traitements de son cancer sur sa capacité à avoir des enfants à l’avenir. De son côté, le patient ne doit pas hésiter à aborder le sujet de l’impact des traitements sur la fertilité et les éventuels projets d’enfant, dès le début de sa prise en charge. Des examens sont parfois nécessaires pour évaluer le besoin de recours à une technique de préservation de la fertilité, par exemple la mesure de la réserve ovarienne chez la femme devant être traitée par radiothérapie pelvienne. Des techniques permettant de préserver au mieux la fertilité peuvent être proposées aux hommes et femmes exposés à un risque selon la localisation de leurs cancers et le protocole de traitement envisagé, si besoin à l’occasion d’une consultation spécialisée de la préservation de la fertilité (ou d’oncofertilité).

Comment préserve-t-on la fertilité ?

Le domaine de la préservation de la fertilité évolue rapidement : de nouvelles techniques se sont développées ces dernières années et d’autres progrès sont prévisibles. Actuellement, plusieurs méthodes sont envisageables selon le sexe du patient et d’autres critères, comme l’âge du patient, la localisation du cancer et le traitement programmé.
Chez la femme, deux techniques sont préconisées pour la préservation de la fertilité : la cryoconservation ovocytaire (prélèvement et congélation d’ovules) et la cryoconservation embryonnaire (prélèvement d’ovules, puis fécondation avec des spermatozoïdes en laboratoire et congélation d’embryon). Elles nécessitent une stimulation hormonale ovarienne avant le début des traitements pouvant affecter la fertilité. Une maturation in vitro des ovocytes avant cryoconservation (prélèvement d’ovules immatures qui arriveront à maturité en laboratoire) est envisagée, en particulier si la stimulation ovarienne est contre-indiquée. Une technique chirurgicale, appelée transposition ovarienne, est parfois possible avant une radiothérapie pelvienne à risque élevé d’impact sur la fertilité. Elle consiste à déplacer les ovaires dans une autre région abdominale que la zone irradiée, par exemple au niveau des flancs et non du bas-ventre pour limiter l’irradiation
des ovaires. Les ovaires seront remis en place après traitement.

Chez la jeune fille avant la puberté, la principale technique employée est la cryoconservation de tissu ovarien (prélèvement et congélation de tissu ovarien).

Chez l’homme, la congélation de spermatozoïdes recueillis dans le sperme, la plupart du temps avant le début des traitements, est la technique de référence pour la préservation de la fertilité masculine. D’autres méthodes sont utilisées en cas de troubles de l’éjaculation, d’absence de spermatozoïdes dans le sperme ou d’échec à la congélation, comme le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes au niveau testiculaire.

Chez le jeune garçon avant la puberté, la congélation de tissu testiculaire est employée.
Une fois le cancer guéri, les ovocytes, l’embryon ou les spermatozoïdes congelés peuvent servir à concevoir avec une aide médicale à la procréation (AMP). Selon les cas, il peut s’agir d’une insémination artificielle ou d’une fécondation in vitro (FIV). Le tissu ovarien ou testiculaire conservé pourra être réimplanté dans l’organe reproducteur, mais les résultats de cette technique ne sont pas encore bien mesurés. Il faut tout de même savoir qu’après un traitement toxique pour la reproduction, la fertilité peut aussi revenir spontanément.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Professeur Ivan Krakowski, oncologue médical, médecin de la douleur, ancien président de l’Association francophone des soins oncologiques de support (AFSOS).