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Les cancers du col de l'utérus

Cancers du col de l'utérus : les traitements et soins de support

Les cancers du col de l’utérus sont de bon pronostic lorsqu’ils sont détectés à un stade précoce. Le choix du traitement est adapté à la situation de la patiente et aux caractéristiques de sa tumeur. Plusieurs médecins de spécialités différentes se réunissent pour discuter des options thérapeutiques les plus adaptées au cas de la patiente en se basant sur des recommandations de bonnes pratiques (réunion de concertation pluridisciplinaire). Les traitements peuvent comporter de la chirurgie, de la radiothérapie, de la chimiothérapie ou une association de ces différents traitements. L’équipe médicale peut également proposer à la patiente de participer à un essai clinique.

Le traitement des dysplasies du col de l’utérus

Les dysplasies peuvent évoluer vers un cancer après quelques années : c’est la raison pour laquelle il faut absolument les surveiller ou les traiter selon leur sévérité. Dans certains cas, les dysplasies régressent spontanément sans dégénérer en cancer et une surveillance suffit. Dans d’autres cas, un traitement s’avère nécessaire. 

Trois principales approches peuvent alors être utilisées, suivant le type et l’importance de la lésion. La première méthode consiste à brûler la lésion grâce à un faisceau laser : on parle de vaporisation laser. La seconde méthode, la cryothérapie, vise à détruire la lésion par congélation. Enfin, une troisième option se révèle parfois nécessaire : il s’agit d’une petite intervention chirurgicale appelée conisation du col de l’utérus (voir encadré ci-dessus).

Après traitement d’une dysplasie, une surveillance gynécologique plus rapprochée sera nécessaire pour vérifier l’absence de récidive.

La conisation du col de l'utérus

La conisation consiste à retirer par une intervention chirurgicale une partie du col de l’utérus. Elle est pratiquée en cas de lésion intra-épithéliale sévère, et parfois en cas de carcinome in situ. L’intervention permet de confirmer le type exact de lésion du col et son étendue. Elle permet aussi de retirer complètement les lésions, et donc d’éviter leur évolution vers un cancer du col de l’utérus. La conisation s’effectue par les voies naturelles.

Elle peut être réalisée à l’aide d’un bistouri électrique (électroconisation), d’un bistouri « classique » ou d'un laser. L’intervention peut être effectuée sous anesthésie locale, locorégionale (péridurale) ou générale, selon le choix de la patiente et les décisions du chirurgien et de l’anesthésiste. La conisation ne provoque pratiquement aucune douleur postopératoire. Cette intervention est compatible avec des grossesses ultérieures. Il existe néanmoins un risque de sténose cervicale (rétrécissement du col de l’utérus) avec pour conséquences possibles une hématométrie (rétention de sang dans l’utérus), une infertilité ou un risque d'accouchement prématuré, ou encore des difficultés de surveillance en raison d’un accès difficile à l’utérus, mais la sténose cervicale se traite. La conisation peut, par ailleurs, entrainer des risques obstétricaux de fausse couche et d’accouchement prématuré.


Le traitement des cancers du col de l'utérus

Les carcinomes in situ

Les carcinomes in situ sont le plus souvent traités par conisation ou par ablation du col de l’utérus. Ces interventions se font par les voies naturelles. La convalescence ne prend que quelques jours, le plus souvent. La conisation est l’intervention la plus fréquemment recommandée pour les femmes jeunes souhaitant conserver la possibilité d’avoir des enfants, néanmoins le risque de rechute n’est pas nul. Il est évalué à environ 4 % à trois ans6. Une analyse anatomopathologique est ensuite réalisée pour vérifier l’absence de lésion plus grave et confirmer que la chirurgie a permis l’ablation de la totalité de la lésion (vérification des marges de la résection). Ce traitement conservateur (qui évite l’ablation totale de l’utérus) est possible pour les cancers du col de type épidermoïde ou adénocarcinome lorsque les lésions font moins de 2 cm, en l’absence d’emboles et d’atteinte ganglionnaire. La décision de traitement conservateur doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire. Un peu plus d’un tiers des cancers du col de l’utérus surviennent avant 45 ans (36 %) à un âge où il est a priori possible d’avoir un enfant, et environ une patiente sur trois est éligible à un traitement conservateur7.

Chez une femme plus âgée atteinte d’un carcinome in situ, la totalité de l’utérus peut être retirée par chirurgie, par mesure de précaution. Cette opération est appelée hystérectomie totale (ablation du corps et du col de l’utérus). Cette intervention chirurgicale peut être réalisée par plusieurs voies :

  • Par voie basse : le praticien passe par les voies naturelles, ce qui ne laisse pas de cicatrice au niveau abdominal. Cette intervention peut être réalisée si la patiente a déjà accouché, que le volume de son utérus n’est pas trop grand et si elle n’a pas de lourds antécédents chirurgicaux.
  • Par voie coelioscopique : il s’agit d’une chirurgie mini-invasive réalisée en introduisant des instruments ou niveau de l’abdomen par de courtes incisions (entre 3 et 10 mm). Une caméra est introduite au niveau de l’ombilic et un gaz est insufflé dans la cavité abdominale afin de visualiser l’intérieur de l’abdomen. L’utérus est alors « détaché » et extrait par les voies naturelles. Cette coelioscopie peut éventuellement être assistée par robot chirurgical.
  • Par laparotomie : il s’agit d’une plus large incision au niveau de l’abdomen, transversale (comme une césarienne) ou verticale.

La voie chirurgicale sera discutée et choisie avec le chirurgien en fonction des antécédents et des souhaits de la patiente. L’hospitalisation dure habituellement deux à trois jours en cas d’intervention par voie basse ou voie coelioscopique et est un peu plus longue, 4 à 5 jours en cas de laparotomie. Néanmoins une opération en ambulatoire est possible dans certains cas sans avoir à passer de nuit à l’hôpital. La cicatrisation du fond vaginal prend environ un mois et la femme reprend ses activités quotidiennes en 15 jours à 1 mois selon la voie utilisée. L’hystérectomie entraine l’impossibilité d’avoir un enfant et l’absence de règles. En revanche, elle n’a pas de conséquences à long terme sur la sexualité.

Les carcinomes invasifs

La prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus repose sur différentes techniques : la radiothérapie, la chirurgie et/ou la chimiothérapie. Le choix de la meilleure thérapeutique dépend essentiellement de l’extension locale et régionale de la maladie, mais également d’autres facteurs tels que l’ensemble de l’histoire médicale de la patiente et son état général. La décision est prise par un comité multidisciplinaire, comportant au moins un radiothérapeute, un oncologue et un chirurgien.

La radiothérapie

Elle peut être administrée par voie externe et/ou par voie interne. La radiothérapie externe des cancers du col de l’utérus s’effectue sous forme d’une série de séances réparties sur plusieurs semaines. Généralement, 4 à 5 séances hebdomadaires pendant environ 5 semaines sont prescrites. Elle est actuellement le plus souvent associée à une chimiothérapie par voie veineuse destinée à augmenter l’efficacité de la radiothérapie mais également à agir sur d’éventuelles localisations microscopiques en dehors des champs d’irradiation. En effet, administrés en même temps que la radiothérapie, certains agents de chimiothérapie (cisplatine, 5FU) accroissent la sensibilité des cellules cancéreuses aux rayonnements.

La curiethérapie (radiothérapie interne) consiste à faire passer à l’intérieur des cathéters une source radioactive (le plus souvent de l’iridium 192) qui va ainsi traiter de façon sélective le col de l’utérus et les éventuelles extensions tumorales observées autour du col de l’utérus et/ou du vagin. Pour ce faire, sont placés, dans l’utérus, un cathéter et, dans le vagin, un applicateur qui contient généralement deux cathéters. Cette mise en place est effectuée le plus souvent sous anesthésie générale ou péridurale. Un examen par IRM ou scanner peut être effectué pendant la curiethérapie de façon à bien cibler le traitement. Celui-ci dure environ 3 jours si la curiethérapie vient en complément de la radiothérapie externe. On peut lui associer une cure de chimiothérapie. Si la curiethérapie est effectuée avant la chirurgie, sans irradiation externe préalable, elle peut nécessiter une semaine d’hospitalisation.

La radiothérapie externe peut entraîner des effets aigus (observés pendant le traitement) et des effets plus tardifs. Pendant le traitement, en raison de l’irradiation des organes entourant l’utérus (vessie, intestin, vagin), la radiothérapie externe peut parfois provoquer des mictions douloureuses, des envies urgentes d’uriner, une gêne rectale, une diarrhée et une irritation de la peau et des muqueuses. À plus long terme, la radiothérapie peut entraîner une fragilité intestinale (avec une alternance de diarrhée et de constipation), des mictions plus fréquentes et des difficultés dans la reprise des rapports sexuels. L’irradiation des ovaires entraîne une ménopause, sans possibilité de grossesse ultérieure. Par conséquent, un accompagnement peut être nécessaire avant la mise en place du traitement.

Les effets secondaires immédiats de la curiethérapie sont plus localisés. Une réaction inflammatoire du col de l’utérus peut survenir et nécessiter des lavages vaginaux. Une sonde urinaire étant nécessaire pendant la curiethérapie, elle peut entraîner une irritation locale, voire une infection urinaire. La reprise du transit intestinal juste après la fin de la curiethérapie peut être un peu difficile. À plus long terme, la curiethérapie peut être responsable de discrets saignements vaginaux au moment des rapports, voire de saignements d’origine vésicale (sang dans les urines) ou rectale (sang dans les selles) qui sont le plus fréquemment minimes et cessent suite à un traitement adapté. La survenue de ces effets est variable en fonction de la dose administrée, de la technique employée ainsi que de la sensibilité et de la santé de la personne. Grâce à un suivi régulier, ces effets pourront être détectés afin de les limiter en ajustant le traitement et en les prenant en charge précocement.

La chirurgie

Lorsqu’elles sont de petites tailles, les tumeurs du col de l’utérus peuvent être traitées par hystérectomie (ablation de l’utérus). Cette intervention peut également être réalisée après une curiethérapie. L’intervention consiste à retirer l’utérus, le col et la partie supérieure du vagin. Selon les cas, les tissus et les ganglions lymphatiques peuvent également être retirés. Pour les formes plus avancées qui sont traitées par radiothérapie, la chirurgie peut également servir à prélever les ganglions situés au-dessus de la zone irradiée afin de s’assurer de l’absence d’extension de la maladie en dehors des zones traitées.

La chimiothérapie

Dans le traitement du cancer du col de l’utérus, la chimiothérapie est utilisée en association avec la radiothérapie lorsque la maladie ne s’est pas disséminée au-delà du col.

Lorsque la maladie est plus évoluée, lorsqu’elle atteint d’autres organes comme les poumons ou le foie par exemple (métastases), la chimiothérapie est le principal traitement. Les sels de platines (carboplatine ou cisplatine) sont le plus souvent associés au Taxol. Ensemble, ces traitements vont avoir un effet thérapeutique sur l’ensemble des cellules tumorales disséminées dans l’organisme qui va permettre une régression des localisations métastatiques et au niveau du col chez la plupart des patientes. Les effets secondaires les plus fréquents sous cette chimiothérapie sont la perte des cheveux, une atteinte des nerfs ou neuropathie (qui se manifestera par des pertes de sensibilité ou de fourmillements), des nausées, une baisse des globules et parfois une toxicité rénale.

Au-delà de cette première ligne de chimiothérapie, les ressources thérapeutiques sont rares, et l’efficacité de la chimiothérapie est souvent limitée dans le temps. D’autres molécules de chimiothérapie peuvent être proposées mais avec une efficacité souvent moindre que le premier traitement.

Des progrès sont en cours, mais le contrôle du cancer du col de l’utérus au stade avancé reste incertain chez un nombre encore trop important de patientes. La poursuite des recherches dans cette pathologie et la poursuite des efforts de prévention sont capitales.


Les soins de support

À côté des traitements spécifiques des cancers de l’utérus, des soins complémentaires ou soins de support permettent à la patiente de mieux vivre au quotidien. Cette prise en charge prend en compte les douleurs liées aux traitements mais aussi la fatigue, les troubles alimentaires, les problèmes psychologiques ou d’ordre social… Ainsi, plusieurs professionnels interviennent - médecin spécialiste de la douleur, diététicien, psychologue, sexologue, assistante sociale… - selon les besoins formulés par la patiente. Cet accompagnement peut avoir lieu au sein de l’hôpital mais aussi en ville avec des professionnels qui lui auront été indiqués.


6. https://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/22143.pdf
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31604663/

Ce dossier a été réalisé grâce au concours de la Pr Cécile Badoual, de la Pr Anne-Sophie Bats, du Dr Nicolas Delanoy ainsi que du Dr Huyên-Thu Nguyen Xuan (Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris).