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Les cancers du sein

Cancers du sein : le diagnostic

Lorsqu’une une anomalie est découverte par la patiente elle-même ou au cours d’un examen de dépistage, différents examens sont nécessaires pour confirmer ou infirmer un diagnostic de cancer du sein.

Examen clinique

Lorsqu’il s’agit de diagnostiquer un cancer du sein, le médecin va en premier lieu réaliser un examen clinique de sa patiente.

Une palpation attentive du sein peut en effet être très instructive. Elle permet d’évaluer la taille, la consistance, la mobilité d’une anomalie… Le médecin observe également si la peau recouvrant le sein se modifie à certains endroits, en demandant à la patiente de mettre ses bras dans différentes positions.

S’il détecte une lésion à la palpation, il faut en vérifier la nature car d’autres pathologies du sein peuvent se traduire par une  « boule » au toucher (kystes, mastose…). D’autres examens sont alors nécessaires.

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Mammographie

Systématiquement proposée aux femmes dans le cadre du dépistage organisé, la  mammographie est aussi prescrite en cas d’anomalie détectée à la palpation.

Pour réaliser cet examen, la patiente est installée debout, torse nu, dans la cabine de radiologie. Des clichés radiographiques sont réalisés pour chaque sein. Pour cela, le sein est comprimé entre deux plaques. Cette manipulation n’est pas toujours agréable mais n’est pas véritablement douloureuse. Pour chaque sein, deux clichés sont pris : l’un de face, l’autre de profil. Au total, l’examen dure entre 5 à 10 minutes.

Par la suite, chaque cliché est étudié par le radiologue. Si une anomalie est repérée, d’autres examens sont prescrits.


Échographie

L’échographie est une méthode qui utilise des ondes sonores de haute fréquence inoffensives (ultrasons) pour générer des images relativement précises de nos organes. 

Dans le cadre d’un diagnostic de cancer du sein, elle permet de caractériser plus précisément la nature d’une lésion repérée par mammographie. Elle est utilisée pour faciliter l’interprétation de clichés de mammographie compliqués ou douteux. Elle est aussi directement employée chez les femmes qui ont des seins très denses qui ne peuvent être observés par radiographie.

L’examen est totalement indolore et dure moins de 30 minutes. La patiente est allongée et un gel est appliqué sur le sein à observer. La sonde est alors appliquée fermement contre le sein et orientée dans toutes les directions pour observer la totalité du tissu mammaire. Le médecin s’intéresse plus précisément aux anomalies qu’il peut repérer grâce aux  différences de contraste existant entre celles-ci et le reste du sein. En évaluant précisément leur profil, il peut orienter son diagnostic vers une anomalie bénigne (par exemple un kyste) ou vers une tumeur maligne. En cas de suspicion de cancer, d’autres examens sont nécessaires.


Prélèvements

Un diagnostic de cancer ne peut être porté qu’après avoir étudié au niveau microscopique la nature des cellules composant la lésion repérée grâce aux techniques d’imagerie.

  • L'aspiration ou ponction cytologique : une fine aiguille est introduite dans le sein sous contrôle échographique. Elle permet d’aspirer du liquide ou des cellules, dont l’analyse microscopique apportera des premiers éléments relatifs à la nature de la tumeur. Cet examen permet par exemple de différencier un kyste d’une masse solide (qui peut être cancéreuse ou non).
  • La biopsie est le seul examen qui permet de confirmer un diagnostic de cancer. Elle est réalisée sous anesthésie locale. Lors de l’examen, le médecin utilise une aiguille fine avec laquelle il pique la peau au niveau du sein atteint. En se guidant grâce à une sonde d’échographie ou sous scanner, il prélève un échantillon du tissu anormal. Cet échantillon est ensuite analysé par microscopie afin que soit confirmée ou non la nature cancéreuse de la lésion et son degré d’extension local (in situ ou infiltrant).
  • La macrobiopsie est généralement proposée pour étudier les foyers de microcalcification. Cette technique suit le même principe que la biopsie classique. Cependant, l’aiguille est un peu plus large et permet – en restant en place pendant quelques minutes – de réaliser plusieurs prélèvements successifs. Au cours de cet examen réalisé sous anesthésie locale, la femme est allongée à plat ventre sur une table, le sein en position pendante à travers un orifice. Le médecin réalise la biopsie guidée par stéréotaxie (une technique de radiologie en trois dimensions qui permet de localiser la lésion).

Lorsqu’un cancer du sein est diagnostiqué, des examens biologiques supplémentaires sont conduits sur les tissus prélevés lors de la biopsie. Ils consistent à rechercher et à doser des récepteurs qui sont présents sur les cellules cancéreuses. Les résultats de ces analyses  serviront à orienter le traitement. Sont recherchés et dosés :

  • les récepteurs hormonaux des œstrogènes (RE) ou ceux de la progestérone (RP). Leur présence prouve que le cancer est « hormonodépendant » et que sa croissance est favorisée par ces hormones. Le traitement consistera donc notamment à bloquer l’action de ces dernières ;
  • le récepteur HER2/neu. Cet autre type de récepteur peut être présent à la surface des cellules de tumeur mammaire et peut favoriser la croissance de la tumeur sous l’action du HER2, un facteur de croissance tumorale spécifique.

Bilan d'extension

Un certain nombre d’examens doivent être conduits pour savoir si la maladie s’est étendue à d’autres parties de l’organisme, comme les ganglions lymphatiques voisins, mais aussi les poumons, le foie, les os ou le cerveau.

Tous ces examens constituent le « bilan d’extension». Il comporte selon les cas des analyses de sang, une radiographie thoracique, une échographie abdominale et éventuellement pelvienne, une scintigraphie osseuse et/ou un bilan biologique, avec notamment un dosage des marqueurs tumoraux (par exemple le marqueur CA15-3).

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas proposée de manière systématique dans le bilan d’un cancer du sein. Elle peut cependant être proposée dans certains cas.

Grâce aux résultats de l’ensemble de ces examens, le médecin peut évaluer le stade de la maladie,  selon la « classification T.N.M » et ainsi élaborer une stratégie thérapeutique.

La classification T.N.M.

La stratégie de traitement la plus appropriée pour un cancer donné dépend de sa classification T.N.M. Cette classification est définie en fonction de :

  • la taille de la tumeur (T). Elle est classée de T0 (tumeur non palpable) à T4 (tumeur en extension à la paroi thoracique et/ou à la peau) ;
  • l’atteinte ganglionnaire (N) : on la note de N0, lorsque le cancer n’a pas d’extension aux ganglions voisins de l’aisselle (dit ganglions axillaires), jusque N2-3 lorsque la tumeur a atteint ces derniers et/ou ceux présents dans la cage thoracique ;
  • la présence (M1) ou non (M0) de métastases.

Au final, le bilan permet d’établir un classement des cancers : du stade I le plus précoce, au stade IV le plus avancé. Chacun de ces stades nécessite la mise en place d’un protocole de traitement spécifique.


Ce dossier a été réalisé avec le concours du Dr Marc Espié, Maître de Conférence des universités, praticien hospitalier et responsable du centre des maladies du sein à l’hôpital Saint-Louis, à Paris.


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