Cancers de la vessie : les symptômes et le diagnostic

Le saignement apparaît souvent à la fin de la miction. Les urines peuvent être légèrement rosées, rouge foncé ou bordeaux selon l’intensité du saignement. Il n’y a pas de lien entre l’importance du saignement et la sévérité du cancer.

Les hématuries sont parfois trop faibles pour être repérées à l’œil nu. Elles peuvent aussi s’interrompre pendant quelque temps et être intercalées avec des urines d’aspect normal. Il est donc recommandé de consulter systématiquement un médecin dès la première hématurie repérée. Cette démarche permet de mener les examens nécessaires pour poser le diagnostic de cancer de la vessie ou, au contraire, d’orienter vers d’autres maladies pouvant elles aussi provoquer des hématuries (calculs rénaux, infections chroniques, cancer ou maladies du rein…).

D’autres symptômes locaux peuvent alerter le patient : des mictions plus fréquentes, des brûlures ou douleurs lors de la miction… Qu’elles soient associées ou non à des hématuries et dans le cas où elles perdurent, ces manifestations doivent inciter le patient à consulter son médecin traitant.

Pour confirmer le diagnostic, plusieurs examens sont donc nécessaires.

L’examen clinique

Lors d’une première consultation, le médecin ausculte l’abdomen du patient. Il pratique généralement un toucher rectal, associé à un toucher vaginal chez la femme. Ces gestes permettent de rechercher une éventuelle anomalie au niveau de la vessie. Si les résultats de ces examens sont généralement normaux pour les personnes présentant une tumeur superficielle, une anomalie peut être repérée en cas de forme avancée.

L’ECBU (Examen Cytobactériologique des urines)

L’ECBU consiste à analyser au microscope un échantillon d’urine préalablement recueilli auprès du patient. Cet examen permet de repérer des bactéries qui pourraient être responsables d’une infection urinaire et d’une hématurie.

La cytologie urinaire

Comme la peau, l’urothélium (couche interne de la paroi de la vessie) se desquame naturellement : des cellules mortes sont alors évacuées dans les urines. La cytologie urinaire est un examen qui permet d’étudier l’aspect normal ou cancéreux de ces cellules, à partir d’un simple échantillon d’urine. Si cet examen permet de repérer les tumeurs de haut grade, il n’est pas toujours adapté à la détection des tumeurs de bas grade. Celles-ci sont en effet formées de cellules cancéreuses assez semblables aux cellules normales.

L’échographie

Une échographie permet d’observer l’appareil urinaire - vessie, reins et uretères - et les anomalies fonctionnelles qui peuvent les toucher. Elle est réalisée sur vessie pleine, ce qui demande de boire environ un litre d’eau, une heure avant l’examen. Celui-ci dure une vingtaine de minutes et est indolore. Il est réalisé en position allongée : le médecin applique la sonde d’échographie en regard de la vessie après avoir appliqué un gel froid sur la peau.

La cytoscopie

La cystoscopie est un examen très efficace pour poser un diagnostic. Un système optique fin et souple est introduit à l’intérieur de la vessie (via le méat urinaire puis l’urètre) pour repérer et observer les éventuelles anomalies cancéreuses. Pour éviter l’inconfort lié à l’examen, un gel anesthésiant peut être injecté dans l’urètre au début de l’intervention. De l’eau stérile est également injectée pour arrondir la vessie et faciliter l’observation des parois internes. Le médecin observe alors le nombre, la localisation, la taille et l’aspect de la/des anomalies. Si le chirurgien le juge nécessaire, un prélèvement d’échantillons de tissus peut être effectué et analysé par microscopie : c’est la biopsie qui permet de confirmer le diagnostic.

Dans certains cas, le médecin peut fortement suspecter la nature cancéreuse des anomalies détectées avant même de pratiquer une cystoscopie. Pour ces patients, l’examen se fait sous anesthésie générale ou locorégionale (rachianesthésie) ; l’objectif est que le chirurgien puisse d’emblée retirer la tumeur par résection transurétrale (qui passe par l’urètre). La tumeur est ensuite analysée pour confirmer le diagnostic. S’il s’agit bien d’un cancer, cette résection constitue le premier temps du traitement.

L’urographie tomodensitométrique (uroscanner ou uro-TDM) est un examen d’imagerie qui permet de visualiser l’ensemble du système urinaire, les ganglions lymphatiques locaux et les organes voisins. Il permet d’évaluer dans quelle mesure la maladie s’est propagée au-delà de la vessie. Cet examen permet notamment de repérer les cancers du rein ou de l’uretère qui coexistent chez 2 à 4 % des patients présentant un cancer de la vessie.

L’examen est indolore. Il dure généralement une à deux heures et se pratique de préférence lorsque le patient est à jeun. Dans un premier temps, un scanner de référence est réalisé en position couchée. Un produit de contraste est ensuite injecté par voie intraveineuse : ce produit iodé va passer dans les voies urinaires et les rendre visibles à l’imagerie.

D’autres examens d’imagerie peuvent aussi être envisagés. Le cancer de la vessie pouvant donner des métastases notamment osseuses ou hépatiques, une scintigraphie osseuse ou une échographie hépatique sont respectivement prescrites si le patient se plaint de symptômes pouvant être en rapport avec ces atteintes. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien, lui, apporte des informations en cas de suspicion de métastases pulmonaires.

Le pronostic de la maladie

Le pronostic de la maladie est déterminé par :

• le nombre et la nature des tumeurs présentes dans la vessie ;
• le degré d’agressivité et d’évolution de la tumeur : c’est ce qu’on appelle le grade. Plus les cellules qui composent la vessie se multiplient rapidement et sont anormales, plus le cancer - dit de haut grade - est de mauvais pronostic ;
• le degré d’extension de la tumeur au sein de la vessie, voire au niveau d’organes voisins ou distants (métastases). C’est ce qu’on appelle le stade du cancer. Plus le stade est avancé, plus le pronostic est réservé.

En pratique, le stade des tumeurs vésicales est décrit à travers une lettre T (pour Tumeur) :

• un Tis (carcinome in situ) est un cancer d’aspect plan qui ne touche que les cellules superficielles de la paroi vésicale ;
• un Ta, dit de type papillaire, est un cancer d’aspect bourgeonnant n’envahissant pas le chorion ;
• un cancer T1 est un cancer envahissant le chorion mais pas le muscle vésical ;

On regroupe les Tis, Ta et T1 sous le terme de tumeurs superficielles (parfois appelées TVNIM). Cependant, en l’absence de diagnostic et de traitement, certaines d’entre elles, notamment les Tis, peuvent évoluer vers une forme infiltrante.

• Dès le stade T2, la tumeur envahit le muscle vésical. 
• Les stades T3 et T4 correspondent à des tumeurs qui ont traversé la paroi musculaire de la vessie et se sont propagées aux organes voisins ou à des organes distants. On dit que ce sont des tumeurs infiltrantes (ou TVIM). Elles représentent 30 à 40 % des cas. Elles sont généralement plus complexes à prendre en charge que les tumeurs superficielles. Les cancers de la vessie métastatiques ont un pronostic réservé.

L’ensemble de ces critères permet à l’équipe médicale de choisir le ou les traitements les plus adaptés qui apporteront au patient les meilleurs résultats.

Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Professeur Pascal Rischmann, coordonnateur du département d'urologie, andrologie et transplantation rénale au CHU de Toulouse.