Quels sont les traitements d’une tumeur du système nerveux central ?

Dans la majorité des cas, le diagnostic définitif d’une tumeur du SNC sera réalisé après une biopsie ou une chirurgie d’exérèse. Après ce geste, un délai d’une dizaine de jours est nécessaire pour avoir le résultat de l’étude du tissu tumoral par le laboratoire d’anatomopathologie.

Une fois celui-ci obtenu, plusieurs spécialistes (oncologue pédiatrique, neurochirurgien, radiothérapeute, anatomopathologiste, etc.) se réunissent en réunion de concertation pluridisciplinaire pédiatrique interrégionale (RCPPI). Ensemble, ils vont élaborer une stratégie thérapeutique en fonction des caractéristiques du jeune patient, de son bilan diagnostique et des options de traitement disponibles.

À l’occasion d’une première réunion avec les parents et l’enfant, le but de la prise en charge est expliqué. Pour l’équipe soignante, il est d’obtenir la guérison de l’enfant tout en limitant les risques d’effets secondaires et de séquelles à court, moyen et long termes, afin de préserver au mieux sa qualité de vie pendant et après les traitements. Un psychologue peut se joindre à la réunion pour rencontrer les parents et l’enfant malade.

Discutée entre l’équipe soignante et la famille, la stratégie thérapeutique aboutit à un « plan personnalisé de soins » (PPS), un document écrit prenant en compte les traitements, les soins de support ainsi que la situation du patient et de la famille. Différents aspects de la prise en charge seront ensuite évoqués, comme la gestion des effets secondaires des traitements, l’accès à des soins de support (socio-éducatifs, psychologiques, diététiques, etc.), le recours à des structures extérieures (hospitalisation à domicile, infirmiers libéraux, etc.), les modalités de suivi pendant le traitement, etc. Une consultation avec un oncogénéticien pourra également être envisagée.

La chirurgie représente souvent le premier et principal traitement des tumeurs pédiatriques du cerveau et de la moelle épinière. Son objectif est de permettre un diagnostic anatomopathologique précis, de retirer la totalité de la tumeur et d’améliorer la qualité de vie de l’enfant. Elle doit être réalisée par un chirurgien et une équipe expérimentée dans la prise en charge neurochirurgicale des tumeurs pédiatriques car celle-ci est très différente de celle des adultes.

Au moment du diagnostic, l’enfant atteint d’une tumeur du SNC peut présenter des signes d’hypertension intracrânienne (HTIC), facilement identifiables par le médecin. Un œdème papillaire, correspondant à un gonflement du nerf optique, peut notamment être visualisé lors de l’examen du fond d’œil.

Le neurochirurgien va traiter l’HTIC avant de traiter la tumeur. En cas d’HTIC due à une tumeur volumineuse et un gonflement cérébral, il va instaurer un traitement contre l’œdème.

En cas d’hydrocéphalie faisant obstacle au bon écoulement du LCR, il peut pratiquer, par endoscopie, une ventriculocisternostomie. Cette intervention consiste à créer une nouvelle voie d’écoulement du LCR vers les citernes de la base du crâne.

Il peut aussi mettre en place une valve de dérivation de LCR : un cathéter (fin tuyau souple) est alors inséré dans un ventricule, connecté à une valve placée sous le cuir chevelu derrière l’oreille. Cette valve est reliée à un cathéter qui draine le LCR vers le péritoine ou l’oreillette droite du cœur, plus rarement vers la plèvre ou le canal biliaire. Ces deux chirurgies se pratiquent au bloc opératoire sous anesthésie générale.

LA CHIRURGIE DE LA TUMEUR

Les indications de la chirurgie de la tumeur
Les enfants ayant une tumeur cérébrale peuvent généralement bénéficier d’une chirurgie permettant de retirer la tumeur, en particulier si celle-ci :

• est bien délimitée ;
• se trouve dans une zone cérébrale non (ou peu) rattachée à d’importantes fonctions ou dans des cavités où circule du LCR.

C’est par exemple le cas des méningiomes, des gliomes, des médulloblastomes ou des épendymomes. Cependant, certaines tumeurs ne sont pas, ou pas entièrement, résécables (opérables). Il est en particulier difficile de retirer une tumeur quand elle est :

• infiltrante, c’est-à-dire mêlée à du tissu cérébral ;
• mal située, c’est-à-dire dans des régions hautement fonctionnelles, comme celles contrôlant le langage, la motricité, la vision.

Dans ce cas, la biopsie donnera des informations permettant d’adapter au mieux le traitement de chimiothérapie et/ou de radiothérapie. Une chirurgie pourra toutefois être entreprise pour retirer une partie de la lésion de façon à décomprimer les structures cérébrales adjacentes.
Par ailleurs, le traitement chirurgical d’une tumeur du SNC n’est pas forcément indiqué d’emblée si :

• la tumeur n’est pas gênante ou dangereuse. Par exemple, certains gliomes de bas grade peuvent ne pas être traités, mais seulement surveillés s’ils ne donnent pas de troubles neurologiques ;
• un autre traitement anticancéreux est envisagé avant la chirurgie. Par exemple, la résection des tumeurs germinales malignes est en règle générale proposée après un traitement médical, et peut même être évitée dans certains cas.

Les outils chirurgicaux d’aujourd’hui
Aujourd’hui, la chirurgie des tumeurs du SNC de l’enfant bénéficie de progrès remarquables dans les outils opératoires. Par exemple, la neuronavigation ou chirurgie assistée par ordinateur permet au chirurgien de visualiser en 3D le SNC du patient pendant l’opération. Elle permet de repérer et d’accéder à la tumeur avec une grande précision. Cette technologie peut guider le geste opératoire du chirurgien en le situant en continu, comme le ferait un GPS routier. L’ablation est ainsi optimisée et les risques liés à l’intervention sont mieux maîtrisés, notamment lorsque la tumeur est petite et/ou située dans une région du cerveau à risque. L’échographie opératoire permet également de repérer en direct les structures cérébrales et donc d’évaluer la progression de l’ablation de la tumeur. Elle peut être couplée à la neuronavigation pour augmenter la pertinence et la précision du geste opératoire. La chirurgie assistée par endoscopie permet de mettre en évidence des zones difficilement accessibles par le seul microscope opératoire. Enfin, le bistouri à ultrasons permet de fragmenter et aspirer la tumeur en douceur et précisément.
Grâce à ces progrès, la chirurgie des tumeurs du SNC est devenue très sûre.

La craniotomie sous anesthésie générale ou éveillée
La craniotomie est la voie d’accès au cerveau lors des interventions de neurochirurgie, y compris pour la chirurgie des tumeurs du SNC de l’enfant. La plupart des chirurgies des tumeurs cérébrales sont réalisées sous anesthésie générale. Le jeune patient est installé sur la table opératoire et sa tête est bien fixée par une têtière. Le neurochirurgien incise la peau, retire une partie de l’os du crâne en regard de la tumeur et ouvre la dure-mère. Une fois la tumeur repérée et délimitée, il enlève la tumeur à l’aide du bistouri à ultrasons. La dure-mère est ensuite refermée, la partie du crâne qui a été retirée est remise à sa place et fixée par des fils ou des plaques. Le cuir chevelu est recousu, la têtière est enlevée et un pansement est posé sur la tête.

En présence de tumeur mal délimitée ou située dans des zones impliquées dans le langage, la vision ou la motricité, une chirurgie en condition éveillée peut parfois être réalisée chez l’enfant, dès lors qu’il se sent prêt à coopérer et après une préparation préalable. Dans cette situation, l’anesthésiste commence par endormir l’enfant de façon classique, puis le neurochirurgien va réaliser une anesthésie locale du cuir chevelu pour éviter les douleurs liées à l’immobilisation de la tête dans la têtière. Il va réaliser l’incision de la peau, puis la craniotomie adaptée à la zone où la tumeur sera retirée. Il va ensuite injecter des anesthésiants locaux dans la dure-mère avant de l’ouvrir. Une fois le cerveau exposé et la lésion repérée, l’anesthésiste va éveiller progressivement l’enfant afin de commencer les stimulations corticales. Effectuées avec un stylet donnant de petites impulsions électriques sur les régions voisines de la tumeur, ces stimulations permettent de mettre en évidence les régions hautement fonctionnelles du cerveau. Le chirurgien peut ainsi retirer un maximum de tissu tumoral en épargnant le mieux possible les zones nécessaires aux fonctions essentielles du patient, ce qui limite le risque de séquelles.
À noter que la stimulation corticale peut être utilisée pendant l’intervention lorsque le patient est endormi pour contrôler les zones de la motricité. Mais d’autres, comme la zone du langage ou de la vision, impliquent que le patient soit éveillé.
Dans le cadre d’une craniotomie (éveillée ou non), contrairement aux autres chirurgies de cancer, le chirurgien ne prélève pas une « marge de sécurité » autour de la tumeur, car le cerveau est trop précieux pour procéder ainsi : toute perte de tissu sain doit être évitée. Il doit donc faire extrêmement attention pour enlever le maximum de tumeur. Toutefois, même après une exérèse apparemment complète, il peut rester quelques cellules malignes pouvant se développer de nouveau et entraîner une récidive. Pour cela, les tumeurs opérées sont toujours attentivement surveillées plusieurs années après l’intervention.

Des examens avant et après la chirurgie
Une IRM et un scanner cérébral sont généralement réalisés avant toute intervention chirurgicale. Une IRM de la moelle épinière est réalisée systématiquement en cas de tumeur de la fosse postérieure. Selon leur localisation, certaines tumeurs nécessitent d’autres examens préalables : ophtalmologiques, endocriniens, etc. Une IRM dans les 24 à 48 heures après la chirurgie est également indispensable pour évaluer la qualité de l’ablation de la tumeur. Sa lecture doit être réalisée par un spécialiste en neuroradiologie pédiatrique. La tumeur est considérée totalement retirée s’il n’y a pas de résidu tumoral visible à l’imagerie. Pour certaines tumeurs comme le médulloblastome, la recherche de cellules tumorales dans le LCR par ponction lombaire, 10 jours après l’opération, permet de vérifier l’absence de métastases méningées.

Les suites de l’opération chirurgicale 
Après l’intervention, l’enfant est hospitalisé pour une nuit au minimum en réanimation pédiatrique. Il sera examiné par le neurochirurgien qui vérifiera qu’il n’y a pas d’éventuel déficit neurologique. À court terme, le jeune patient peut souffrir de maux de tête et de douleurs locales, de saignements au niveau de la zone opérée et d’un œdème au niveau du cerveau, du visage et des yeux. Ces symptômes transitoires sont soulagés par des médicaments adaptés. Très rarement, une infection bactérienne locale peut se développer au niveau de la zone opérée. Dans ce cas, un traitement antibiotique est prescrit.
La peau incisée cicatrise habituellement au bout d’une semaine. Les os du crâne se ressoudent progressivement, en quelques jours à quelques semaines. Les cheveux repoussent normalement et viennent masquer totalement la cicatrice après quelques semaines.
Dans la plupart des cas, les symptômes qui étaient dus à la tumeur régressent en quelques jours ou mois. Certains peuvent cependant persister partiellement ou totalement, de façon transitoire ou définitive. Il est souvent impossible de prédire cette évolution.
Par ailleurs, même si elle se déroule généralement sans complication, l’intervention sur le cerveau, un organe particulièrement délicat à opérer, peut engendrer des séquelles. Le neurochirurgien informe donc les parents et/ou le patient des conséquences potentielles de la chirurgie proposée avant l’intervention et fera tout son possible pour les limiter. Si des séquelles surviennent à la suite de l’opération, une prise en charge peut être mise en place pour les soulager ou les réduire.

La radiothérapie est couramment utilisée pour traiter les tumeurs cérébrales de l’enfant, soit seule, soit en complément ou en association à une chirurgie et/ou à une chimiothérapie. Elle est toutefois employée exceptionnellement chez les moins de 3 ans. Sa réalisation tient donc compte de l’âge de l’enfant, mais aussi du volume de la tumeur à traiter, de sa localisation et de son éventuelle dissémination. L’oncologue pédiatre et l’oncologue radiothérapeute décideront de la stratégie thérapeutique, de l’étendue d’irradiation et de la dose de rayons qui sera délivrée. Une irradiation de l’ensemble du SNC est parfois nécessaire pour contrôler le développement de métastases.
En France, les décisions qui concernent spécifiquement la radiothérapie peuvent être discutées de manière collégiale et nationale au sein d’une RCP pédiatrique hebdomadaire réunissant les membres du Groupe français de radiothérapie pédiatrique (GFRP).

LES TECHNIQUES DE RADIOTHÉRAPIE

Les techniques de radiothérapie sont aujourd’hui très précises, épargnant le plus possible les tissus sains.

• La radiothérapie conformationnelle 3D permet de calculer précisément la position du faisceau de rayons sur le volume de tumeur à traiter. Elle utilise pour cela les images en trois dimensions obtenues par scanner et/ou IRM. Lorsqu’il est doté d’une modulation d’intensité, l’appareil peut augmenter ou réduire l’intensité du faisceau administré au cours d’une même séance et d’un même arc selon la zone traitée de la tumeur : on parle de radiothérapie avec modulation d’intensité (IMRT). L’IMRT est la technique actuellement recommandée pour le traitement des tumeurs cérébrales de l’enfant.
• La radiothérapie stéréotaxique utilise une multitude de faisceaux de rayons qui convergent sur la cible à traiter avec une précision inframillimétrique (moins d’un millimètre). Le gradient de dose utilisé avec cette technique est tel qu’elle permet de concentrer une dose très élevée de rayonnements sur la tumeur en vue de la détruire et d’épargner fortement les organes adjacents à risque. Lorsque le schéma de traitement prévoit une séance unique, on parle aussi de radiochirurgie, l’irradiation remplaçant le geste chirurgical. La radiothérapie stéréotaxique permet de traiter principalement les petites tumeurs bien délimitées, notamment lorsqu’elles sont difficiles d’accès par la chirurgie.
• La protonthérapie utilise des protons et non des rayons X. Elle est de plus en plus employée chez l’enfant, car elle peut atteindre des tumeurs mal placées. Elle est tout aussi précise que la radiothérapie classique, mais les propriétés des protons permettent de mieux protéger les tissus sains à proximité, car l’énergie des rayons « s’arrête » à la limite de la tumeur. Cela peut donc limiter potentiellement le risque de séquelles, par exemple sur la vision ou la croissance du jeune enfant.

NOMBRE DE SÉANCES ET DURÉE DE LA RADIOTHÉRAPIE

La radiothérapie est habituellement « fractionnée » en plusieurs séances. Elle est généralement réalisée en ambulatoire, ce qui permet à l’enfant de continuer à aller à l’école à mi-temps si son état de santé est compatible avec la scolarisation. Les rayons sont généralement administrés une à deux fois par jour, sauf les week-ends, sur une période de six semaines environ. La durée d’une séance classique est de 10 à 15 minutes. L’irradiation elle-même ne dure que quelques minutes, la majeure partie de la séance étant réservée au contrôle de la position de traitement. Plus longue, une séance de radiothérapie stéréotaxique peut durer entre 20 et 40 minutes en moyenne.

LES EFFETS SECONDAIRES DE LA RADIOTHÉRAPIE

Certains effets secondaires peuvent apparaître lors d’une irradiation cérébrale. La dose de rayons, la technique de radiothérapie utilisée, l’emplacement de la tumeur influencent leur survenue. Un œdème cérébral peut parfois apparaître au bout de quelques jours ou semaines et donner des maux de tête, des nausées et/ou de la fatigue. Une corticothérapie est prescrite pour faire disparaître l’œdème. Une chute des cheveux et une inflammation au niveau des zones sur lesquelles sont orientés les rayons, variables selon la dose délivrée, peuvent également survenir. D’autres effets secondaires possibles, transitoires ou persistants, sont par exemple des crises d’épilepsie, une réaction cutanée, une somnolence, etc. La plupart du temps, ils peuvent être soulagés par des traitements adaptés.

La chimiothérapie consiste à administrer des médicaments qui détruisent les cellules tumorales. Elle fait partie de la prise en charge de la plupart des tumeurs du SNC de l’enfant.

LES MÉDICAMENTS ET DOSES DE CHIMIOTHÉRAPIE

Dans l’organisme, le SNC et son liquide céphalo-rachidien sont séparés du système sanguin par un filtre, la barrière hémato-encéphalique. Seuls certains médicaments de chimiothérapie franchissent cette barrière et donc peuvent être utilisés dans le traitement des tumeurs du SNC. Les médicaments employés varient selon le type de tumeur à traiter  : sels de platine, inhibiteurs des topoisomérases, témozolomide, etc. Ils peuvent être administrés par voie orale ou intraveineuse. La chimiothérapie peut, comme dans certains cas de médulloblastomes, être le seul traitement donné après la chirurgie, ou être employée seule dans certains gliomes de bas grade non opérables. Elle est parfois donnée pendant la radiothérapie ou avant la chirurgie, mais le plus souvent avant et après la radiothérapie. La fréquence, les doses de médicament et la durée des cures de chimiothérapie sont déterminées dans le cadre du plan de traitement de l’enfant.

LA CHIMIOTHÉRAPIE À HAUTES DOSES ET L’AUTOGREFFE DE CELLULES SOUCHES HÉMATOPOÏÉTIQUES

Les chimiothérapies à hautes doses diminuent les défenses immunitaires. Pour y remédier, on a recours à une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Ces cellules « jeunes » présentes dans la moelle osseuse donnent naissance aux cellules du sang. Pour réaliser l’autogreffe, des cellules souches sont prélevées chez le jeune patient avant le traitement par une technique appelée cytaphérèse, puis elles seront réinjectées après le traitement. Elles vont alors rejoindre la moelle osseuse et produire au bout de 10 à 20 jours de nouvelles cellules sanguines.

Cette méthode permet de réduire la durée d’aplasie (forte diminution des globules blancs, accompagnée d’une baisse des autres composants du sang [globules rouges et plaquettes]), autrement dit l’insuffisance transitoire de production des cellules sanguines liée à la chimiothérapie intensive.

L’ADMINISTRATION DES CHIMIOTHÉRAPIES INJECTABLES PAR CATHÉTER

Afin d’éviter de piquer les veines de l’enfant à chaque cure, deux types de dispositifs peuvent être implantés transitoirement :

• un cathéter central peut être introduit dans une grosse veine, par exemple au niveau du cou, et s’aboucher au niveau de la peau sur la partie haute du thorax ;
• une voie veineuse centrale associée à un petit boîtier qui est implanté sous la peau, près de la clavicule. Dans les deux cas, les traitements y sont injectés directement. La mise en place de la voie veineuse centrale est réalisée sous anesthésie générale.

LES EFFETS SECONDAIRES DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

La chimiothérapie est souvent associée à des effets secondaires, car elle agit indifféremment sur toutes les cellules en cours de division, saines ou cancéreuses. Les effets secondaires peuvent être d’intensité et de nature diverses selon les médicaments utilisés, les doses prescrites et la tolérance individuelle de l’enfant. Cependant, les médecins observent que la chimiothérapie est mieux supportée chez l’enfant que chez l’adulte.
Les effets secondaires habituels de la chimiothérapie sont des nausées et vomissements, une fatigue, une diminution du nombre de globules rouges, de globules blancs et/ou de plaquettes sanguines, une alopécie (perte des cheveux) ou une atteinte des muqueuses (en particulier buccales, que l’on appelle mucite). Ils peuvent être mineurs, voire absents. Ils peuvent être soulagés par des médicaments spécifiques, mais ils imposent parfois de réduire ou d’interrompre provisoirement le traitement, voire de l’arrêter et de changer de protocole.

Si les chimiothérapies donnent des résultats favorables dans beaucoup de tumeurs du SNC de l’enfant, elles ne sont malheureusement pas assez efficaces voire sont inefficaces dans certaines situations. Des médicaments ciblés, destinés à altérer des mécanismes cellulaires spécifiques au sein de la cellule tumorale, ont récemment été développés. Ils sont actuellement surtout employés quand la maladie progresse alors que les traitements ne fonctionnent pas ou qu’elle est en rechute, mais certains ont donné des résultats très encourageants, supérieurs à la chimiothérapie, pour des tumeurs moins avancées. Ils sont donc de plus en plus souvent proposés dans les tumeurs du SNC de l’enfant.

Les principales indications des thérapies ciblées sont des altérations génétiques identifiées dans les gliomes de haut et de bas grade, par exemple des mutations du gène BRAF et les fusions KIAA-BRAF. Des combinaisons de médicaments inhibiteurs de BRAF et de MEK, une enzyme qui participe à la prolifération cellulaire (dabrafenib-trametinib, par exemple) ou d’inhibiteurs de MEK seuls (trametinib, vemurafenib…) sont notamment employées. De nouvelles molécules apparaissent pour traiter d’autres types de tumeurs rares du SNC de l’enfant, notamment avec fusion de gènes NTRK.