La chirurgie dans le traitement du cancer de la thyroïde

Cependant, dans certains cas de cancers de la thyroïde, en particulier des carcinomes folliculaires différenciés de moins de 12 mm, non agressifs et ne s’étendant pas aux autres organes, une surveillance active de la tumeur par échographie peut se substituer à la chirurgie, si le patient est d’accord. Les examens sont d’abord rapprochés (tous les 6 à 12 mois) puis s’espacent au bout de quelques années (tous les 2 ou 3 ans). En effet, Il a été démontré qu’une évolution de la taille des petits cancers en surveillance survient dans moins de 10 % des cas et qu’il est toujours temps d’opérer en cas de progression. Ainsi, la fonction thyroïdienne est maintenue et le patient évite des complications éventuelles liées à la chirurgie. La chirurgie sera envisagée si, lors du suivi, une évolution de la tumeur est constatée. Le patient peut toutefois préférer une chirurgie d’emblée à cette surveillance. Le cancer anaplasique est rarement opérable.

Le traitement des cancers de la thyroïde repose sur une chirurgie consistant à retirer soit :

• le lobe de la thyroïde où se trouve le ou les nodules cancéreux ou à haut risque de cancer : on parle de thyroïdectomie partielle ou lobectomie. Cela permet de conserver une partie de l’activité de la glande ;
• la totalité de la thyroïde : on parle de thyroïdectomie totale.

Le type de chirurgie, partielle ou totale, dépend notamment du nombre de nodules, de leur taille, de leur emplacement ainsi que des caractéristiques de la tumeur dévoilées par les examens diagnostiques. Il dépend également de l’extension du cancer aux ganglions.

Par exemple, une thyroïdectomie partielle peut être envisagée s’il n’y a qu’un seul nodule suspect sur un des lobes, qu’il est plutôt petit, qu’il n’y a pas de signe d’extension aux ganglions et qu’il s’agit d’un nodule indéterminé à faible risque d’évolution cancéreuse ou d’un carcinome folliculaire bien différencié.

En revanche, si le niveau de risque du nodule est incertain, un morceau de tissu thyroïdien peut être prélevé et analysé au cours d’une chirurgie partielle : si l’analyse révèle un haut risque de malignité et de mauvais pronostic, le chirurgien peut décider de pratiquer une thyroïdectomie totale, au moment de l’intervention ou ultérieurement.

Une thyroïdectomie totale est la règle en cas de cancer de la thyroïde localement avancé (qui a envahi les ganglions) ou métastatique (avec des tumeurs à distance).

Lorsque le cancer de la thyroïde est localisé, un curage (ablation) des ganglions du cou peut être pratiqué « par précaution » en plus de la thyroïdectomie. Cependant, les chirurgiens évitent de plus en plus de retirer les ganglions si ceux-ci ne présentent pas d’anomalie à l’imagerie. En revanche, ce curage ganglionnaire est toujours réalisé si le cancer de la thyroïde est localement avancé.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Le chirurgien incise le cou en regard de la thyroïde, idéalement dans un pli du cou pour réduire les conséquences esthétiques ultérieures de l’opération. La taille de l’incision se réalise en fonction de la nature de l’ablation (un ou deux lobes) et de la nécessité ou non de retirer dans le même temps les ganglions. L’opération dure environ deux heures.

Les suites opératoires

La conséquence immédiate la plus fréquente de la chirurgie est la douleur ressentie au niveau de la nuque, à cause de la position adoptée lors de l’opération. Des antalgiques et des séances de kinésithérapie peuvent rapidement résoudre le problème. Il est également courant de ressentir au niveau de la gorge une gêne transitoire, qui ressemble à celle d’une angine, ainsi que des douleurs, qui cèdent avec la prise d’antalgiques.

Parallèlement, il existe un faible risque de saignement au niveau de la zone opérée. Un hématome peut se former localement : il est généralement anodin et transitoire. Dans de rares cas, son volume peut comprimer la trachée et gêner la respiration. Une intervention est alors immédiatement reprogrammée. Si un abcès se forme dans les jours suivant l’intervention, il sera drainé pour l’assainir.

Deux autres effets indésirables apparaissent parfois après l’opération : les paralysies récurrentielles et les hypoparathyroïdies.

• Les paralysies récurrentielles sont dues à l’atteinte du nerf récurrent de la corde vocale qui se trouve juste en arrière de la thyroïde. L’opération peut entraîner une inflammation locale qui va paralyser le nerf pendant quelques jours à semaines. Elle peut ainsi altérer la voix et provoquer des troubles de la déglutition, généralement transitoires.
• Les hypoparathyroïdies correspondent à une insuffisance en parathormone, une hormone sécrétée par les glandes parathyroïdes qui régule le calcium dans l’organisme. Ce problème apparaît lorsque la chirurgie n’a pu éviter de toucher ces glandes situées contre la thyroïde. Il est généralement transitoire et nécessite une supplémentation en calcium et en dérivés de la vitamine D.

Enfin, lorsqu’un curage ganglionnaire a été réalisé, il n’est pas rare de voir les ganglions restants, notamment à l’arrière du cou, augmenter de volume. Cela n’a toutefois pas de conséquence fonctionnelle.

Les suites à long terme

À long terme, deux principales conséquences découlent de la thyroïdectomie :

• des conséquences fonctionnelles. La thyroïde ayant été retirée, les patients présentent ensuite une hypothyroïdie, c’est-à-dire une insuffisance en hormones thyroïdiennes. Cette pathologie impose un traitement à vie, par administration d’une hormone de substitution, la L-thyroxine ou
  lévothyroxine ;
• des conséquences esthétiques. L’incision cicatrise généralement bien. La cicatrice prend l’aspect d’une fine ligne horizontale de quelques centimètres, parfois plus large lorsque les ganglions latéraux ont aussi été retirés. Si elle devient épaisse et rouge, un traitement anti-inflammatoire
  local lui rendra sa discrétion.

À noter : la chirurgie peut aussi être utilisée pour retirer des métastases à distance de la thyroïde.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Professeur Julien Hadoux, oncologue médical à Gustave Roussy (Villejuif).