Comment diagnostique-t-on un cancer du foie ?

L’interrogatoire et l’examen clinique

Au cours d’une première consultation, le médecin interroge le patient sur ses symptômes, ses antécédents personnels s’ils ne sont pas déjà connus (infection par le VHC, cirrhose…) et son mode de vie, en particulier sa consommation d’alcool, afin de préciser son risque individuel de cancer du foie. À l’examen clinique, il peut parfois repérer une augmentation de volume du foie (hépatomégalie) en palpant l’abdomen du patient. Il est attentif aux signes de douleurs locales, d’ictère ou d’ascite.

L’imagerie

L’échographie est le premier examen d’imagerie réalisé en cas de suspicion de tumeur hépatique. Cet examen indolore, qui utilise les ultrasons, permet d’évaluer la structure du foie et de rechercher une ou plusieurs petites masses (nodules) potentiellement cancéreuses. Si le patient a déjà une cirrhose, le foie est déjà abîmé : les lésions ne se voient pas toujours bien à l’échographie, mais on peut détecter des problèmes au niveau de l’irrigation sanguine du foie évocateurs de cancer.

Si une anomalie est identifiée, un scanner (ou tomodensitométrie) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM), dans les cas où le scanner n’est pas concluant, est nécessaire. Les images obtenues permettent au médecin d’observer avec une plus grande précision les anomalies repérées à l’échographie. Le plus souvent, le scanner permet de différencier un cancer du foie de métastases d’un autre cancer ou de nodules bénins. Il peut aussi montrer si le cancer s’est étendu du foie vers les ganglions lymphatiques
et d’autres organes de l’abdomen.

Plus sensible, l’IRM est privilégiée lorsque les nodules sont de très petite taille et qu’il est difficile de déterminer leur nature bénigne ou maligne. Si elle révèle la présence de nodules peu inquiétants, un examen par échographie sera reproduit trois ou quatre mois plus tard pour surveiller leur évolution.

Le scanner et l’IRM sont habituellement réalisés après injection d’un produit de contraste qui permet de mieux visualiser la ou les lésions.

Pour compléter les informations fournies par l’imagerie, il est nécessaire de réaliser un bilan sanguin, qui permettra de doser :

• la quantité des différents composés produits par le foie (transaminases, bilirubine, gamma-GT, taux de prothrombine) et d’évaluer ainsi l’état et le fonctionnement de l’organe ;
• l’alphafœtoprotéine (AFP), une protéine produite par le foie pouvant indiquer la présence d’un hépatocarcinome. Si l’imagerie révèle une masse sur un foie fragilisé, une élévation du taux d’AFP peut renforcer le diagnostic.

Cependant, tous les cancers du foie ne provoquent pas d’augmentation du taux d’AFP et d’autres maladies du foie (comme une hépatite aigüe) ou d’autres cancers (du testicule par exemple) peuvent l’augmenter. Le dosage de l’AFP ne peut donc à lui seul  diagnostiquer un cancer du foie : d’autres examens sont indispensables.

Par ailleurs, une recherche d’infection par le VHC ou VHB est réalisée si le statut sérologique n’est pas déjà connu. D’autres analyses peuvent être effectuées afin de détecter une hépatite, un alcoolisme, une hémochromatose, etc.

Dans de nombreux types de cancer, la biopsie est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic : elle consiste à prélever un échantillon du tissu suspect pour être analysé par microscopie. Dans le cas du cancer du foie, la biopsie n’est pas réalisée systématiquement en première intention. En effet, les examens d’imagerie, complétés par le dosage de l’AFP, permettent souvent de poser le diagnostic sans biopsie.

Cependant, cet examen reste nécessaire chez les patients présentant une anomalie qui n’a pas pu être suffisamment caractérisée par l’imagerie (notamment si le cancer est diffus dans le foie) et par le bilan sanguin, en particulier lorsqu’il n’y a ni cirrhose, ni infection par le VHB, ni antécédent de cancer du foie. L’analyse de l’échantillon biopsié permet également de déterminer si un nodule est précancéreux, risquant d’évoluer vers un cancer et devant être surveillé. Enfin, en cas de cancer du foie confirmé, elle peut aider le médecin à définir les traitements les plus appropriés.

En pratique, la biopsie hépatique est réalisée sous anesthésie locale en milieu hospitalier. Après une incision cutanée minime, le prélèvement est effectué grâce à une aiguille fine (guidée par échographie) introduite jusqu’au foie. L’échantillon prélevé est ensuite analysé par un anatomopathologiste, médecin spécialisé dans l’examen au microscope des tissus.

À l’issue de l’examen, plusieurs heures de surveillance sont planifiées pour soulager une éventuelle douleur et surveiller le risque hémorragique. La surveillance se déroule sur la journée : en l’absence de complication, le patient peut sortir 6 heures après l’examen, mais il est parfois préférable de rester en observation jusqu’à 24 heures.

Si un diagnostic de cancer du foie est posé, des examens complémentaires sont nécessaires pour évaluer l’avancée de la maladie et son éventuelle extension à d’autres organes. Ces informations permettent de déterminer le stade d’évolution de la tumeur (voir ci-dessous) et sont utiles au choix de la meilleure stratégie thérapeutique.

Une IRM du foie associée à un scanner du thorax et de l’abdomen permet de localiser précisément la ou les tumeurs, de mesurer leur taille, de vérifier leur aspect et d’étudier leur environnement (voies biliaires, vaisseaux sanguins…). Ces examens permettent également de voir si le cancer du foie s’est étendu aux ganglions lymphatiques, veines et organes voisins et de rechercher d’éventuelles métastases au niveau des poumons, des os ou des glandes surrénales. Un scanner cérébral ou une scintigraphie osseuse sont parfois réalisés lorsque la présence de métastases est suspectée.

Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Pr Julien Calderaro, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier au sein du Département de Pathologie de l’hôpital Henri Mondor (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris).