La chirurgie dans le traitement du cancer du rein

Il existe deux options chirurgicales pour effectuer une néphrectomie : la chirurgie ouverte et la chirurgie laparoscopique assistée ou non par robotique. Le choix dépend de la taille de la tumeur, de sa localisation dans le rein mais aussi de l’expérience du chirurgien ou encore de l’équipement du centre.

• Dans le cas de la chirurgie ouverte, une incision au niveau de l’abdomen est effectuée sur plusieurs centimètres pour procéder à l’ablation.
• La chirurgie laparoscopique assistée ou non par robotique, aussi appelée chirurgie mini-invasive, consiste à effectuer quelques petites incisions d’un centimètre environ au niveau de l’abdomen. Le chirurgien peut ainsi introduire de petits instruments chirurgicaux et une sonde optique nécessaire au contrôle visuel de son intervention. La plupart des centres habilités à prendre en charge le cancer du rein perfectionnent ces interventions grâce à l’utilisation d’une assistance robotique. Le chirurgien n’intervient pas directement sur la tumeur mais commande les instruments chirurgicaux à distance par le biais d’une console informatique. L’utilisation du robot permet d’avoir des gestes d’une extrême précision, notamment pour des tumeurs dont le volume ou la position dans le rein ne permettaient pas jusqu’à présent d’être opérées par laparoscopie.

Quand elle est possible, la voie laparoscopique est souvent préférée en raison d’une durée d’hospitalisation plus courte, d’une réduction de la taille des cicatrices, des saignements et des douleurs post-opératoires par rapport à la voie ouverte.

La néphrectomie partielle est le traitement de référence des petites tumeurs de 4 cm ou moins. Dans ce cas, le chirurgien ôte uniquement la tumeur du rein ainsi qu’une marge de tissu sain pour être sûr d’avoir retiré toutes les cellules cancéreuses. Il laisse en place du parenchyme rénal, ce qui limite l’altération de la fonction rénale et améliore la qualité de vie et la santé globale du patient. On parle de chirurgie conservatrice.

Toutefois, il existe des risques d’effets secondaires, notamment une mauvaise cicatrisation des petits vaisseaux du rein pouvant entraîner une hémorragie ou un hématome. Une nouvelle intervention ou une embolisation par voie artérielle peuvent parfois être nécessaires. Le rein peut également être lésé au cours de l’intervention, avec un risque de fuite d’urine pouvant nécessiter la mise en place d’une sonde introduite par voie naturelle ou d’un drain par voie percutanée.

En cas de tumeur de moins de 4 cm (T1a), la survie sans récidive à cinq ans est de plus de 95 % après une néphrectomie partielle. Chez les patients ayant des tumeurs plus grosses mais qui ont une fonction rénale altérée, qui n’ont qu’un seul rein ou qui ont une atteinte simultanée des deux reins, le chirurgien réalisera une chirurgie conservatrice pour que le rôle normal des reins soit assuré.

En cas de tumeur localement avancée (T3), difficile à extraire, ou de rein non fonctionnel, une néphrectomie totale est proposée. Elle consiste à retirer tout le rein touché.

Pour les tumeurs de taille moyenne, comprises entre 4 et 7 cm, le choix entre une néphrectomie partielle ou totale est évalué en fonction de la localisation tumorale, du risque chirurgical, du risque pour le rein chez des patients ayant une fonction rénale altérée et enfin des caractéristiques de la tumeur.

En cas de cancer localement avancé, une néphrectomie élargie sera privilégiée. Elle consiste à retirer entièrement le rein affecté, ainsi que les tissus environnants, y compris la graisse qui entoure le rein, la glande surrénale adjacente, et parfois une partie de l’uretère. L’objectif est d’enlever complètement la tumeur et tout tissu potentiellement cancéreux afin de réduire le risque de récidive.

Un curage ganglionnaire consistant à retirer également des ganglions environnants est, en outre, recommandé en cas d’envahissement repéré par l’imagerie préopératoire.

Un traitement médicamenteux est le plus souvent instauré en première intention dans le but de réduire la taille de la tumeur et des métastases.

Dans un second temps, une néphrectomie totale ou l’exérèse des tumeurs peut avoir lieu si le traitement a été efficace.

La chirurgie des métastases ne peut s’envisager que chez un patient ayant un nombre limité de sites métastatiques, une maladie lentement progressive, et si le chirurgien estime qu’elle sera complète. C’est le cas pour les métastases pulmonaires et osseuses.

Pour les métastases cérébrales, la radiothérapie stéréotaxique est privilégiée. Pour en savoir plus : Les traitements ablatifs alternatifs à la chirurgie.

Quelle que soit la voie chirurgicale envisagée, l’opération se déroule sous anesthésie générale et dure plusieurs heures. Une sonde urinaire est posée avant le début de l’acte chirurgical pour évacuer les urines du patient après l’opération. Des drains sont également mis en place après la chirurgie pour évacuer les fluides biologiques qui peuvent être produits au niveau du site opéré (liquides liés à l’inflammation et au processus de cicatrisation). Les tissus retirés sont analysés directement par microscopie afin d’obtenir des informations complémentaires, utiles pour choisir l’éventuel traitement adjuvant.

Les suites de l’intervention

Le patient peut généralement se lever et avoir une alimentation normale dès le lendemain de l’opération. Après quelques jours, les drains sont retirés. Une prise en charge de la douleur est systématiquement mise en place après l’intervention. Il faut compter environ une semaine d’hospitalisation après la chirurgie : de trois à quatre jours pour les interventions laparoscopiques simples et jusqu’à une dizaine de jours pour les chirurgies
par voie ouverte.

Durant cette période, les principaux risques qui peuvent être observés sont infectieux et hémorragiques. Si une infection survient, un traitement par antibiotiques est mis en place durant plusieurs jours. Les saignements importants au niveau de la zone opérée sont généralement vite contrôlés, mais nécessitent parfois un traitement spécifique ou une nouvelle intervention.

Le traitement chirurgical est efficace dans la majorité des cas et permet d’obtenir une guérison. Toutefois, le risque de récidive ne peut pas être écarté. Chez certains patients, des rechutes surviennent dans environ 30 % des cas après chirurgie, et se manifestent par l’apparition de métastases dans un délai médian de 15 mois (plus rapidement chez la moitié des patients, et plus tard chez l’autre moitié). Le site de progression métastatique
le plus fréquent est pulmonaire.