Le cancer colorectal
Si la chirurgie constitue le traitement de base du cancer colorectal, la chimiothérapie et les thérapies ciblées seront parfois utilisées seules ou en association selon le stade de la maladie.
Pendant la coloscopie, les polypes identifiés sont prélevés puis analysés.
Ceux qui s’avèrent précancéreux ou superficiellement cancéreux (localisés à la muqueuse) ne nécessitent pas de nouvelle intervention : leur ablation est à elle seule curative. En revanche, si l’analyse indique la présence de cellules cancéreuses sur les bords du tissu prélevé ou un envahissement en profondeur de la paroi, il faut en général planifier une intervention chirurgicale complémentaire.
La chirurgie constitue le traitement de référence du cancer colorectal. À moins d’une contre-indication particulière (âge, état général du patient…), elle est proposée à tous les stades de la maladie.
L’intervention consiste à enlever la zone du côlon comprenant la tumeur ainsi qu’une marge de sécurité de 5 cm minimum autour de la tumeur afin de ne pas laisser de cellules cancéreuses en place. La zone retirée est plus ou moins importante selon la localisation de la tumeur et son degré d’avancement :
Dans tous les cas, les ganglions lymphatiques drainant la région anatomique doivent également être retirés car ils peuvent contenir quelques cellules cancéreuses ayant déjà réussi à se disséminer. Par ailleurs, le retrait de la partie du mésocôlon ou du mésorectum qui entoure la tumeur permet d’améliorer le succès de l’opération en diminuant le risque de récidive.
Lorsque la tumeur est restée très localisée, sans atteinte ganglionnaire, l’intervention chirurgicale est dite curative, c’est-à-dire que le patient est considéré comme traité par la chirurgie seule. En cas de découverte de métastases du foie ou du poumon au cours de la chirurgie, leur ablation est envisagée immédiatement si elle paraît facilement réalisable. Une chimiothérapie est souvent prescrite en complément de la chirurgie.
L’opération nécessite une préparation du côlon comme celle qui est faite avant une coloscopie. Elle se déroule sous anesthésie générale. Deux possibilités s’offrent au chirurgien :
La tumeur et tous les tissus retirés lors de l’opération sont analysés par microscopie. Cet examen permet d’affiner le stade d’évolution de la tumeur. Elle sert notamment à déterminer si une chimiothérapie devra être prescrite après l’opération.
Au cours de l’opération, si l’inflammation locale est trop importante ou que la cicatrisation des deux extrémités du tube digestif semble difficile, le chirurgien peut décider de mettre en place une colostomie: il s’agit d’une poche collée à un orifice de l’abdomen dans laquelle sont récoltées les selles. La plupart du temps, celle-ci est temporaire et la continuité du transit est rétablie une fois la cicatrisation achevée.
À l’issue de l’opération, des antalgiques sont prescrits pour soulager les douleurs fréquemment ressenties au niveau du ventre. Un drain est mis en place pour collecter durant les quelques jours postopératoires le sang ou la lymphe qui pourraient s’accumuler dans la zone opérée.
Il n’est pas possible de reprendre immédiatement une alimentation normale. Des perfusions intraveineuses de nutrition la remplacent pendant un à deux jours. Pendant ce temps, une sonde nasogastrique placée dans une narine jusque dans l’estomac permet d’évacuer les sécrétions produites par l’estomac. Ensuite, une alimentation entérale, administrée par sonde, peut être temporairement nécessaire puis progressivement remplacée par une alimentation normale. Des diarrhées, parfois invalidantes, peuvent cependant persister deux à trois mois après l’opération.
La chimiothérapie consiste à administrer au malade une ou plusieurs molécules destinées à détruire le plus spécifiquement possible les cellules cancéreuses.
Elle peut être prescrite à tous les stades de la maladie, hormis pour les cancers in situ. Pour les tumeurs plus évoluées, elle est recommandée après la chirurgie dans le but de réduire le risque de récidive : on parle de chimiothérapie adjuvante. Enfin, pour les cancers colorectaux métastasés, la chimiothérapie est systématiquement prescrite, que ce soit avant une première opération chirurgicale afin de la faciliter ou à la place de la chirurgie lorsque celle-ci n’est pas envisageable.
Les médicaments les plus fréquemment utilisés sont le 5-fluoro-uracile ou 5-FU (injectable), la capécitabine ou Xéloda® (oral), l’oxaliplatine ou Eloxatine® (injectable), l’irinotécan ou Campto® (injectable) et le raltitrexed ou Tomudex® (injectable).
La chimiothérapie du cancer du côlon et du rectum fait appel à une ou plusieurs molécules administrées en cures de plusieurs jours, espacées chacune de plusieurs jours ou semaines.
Lorsque cela est possible, les cures sont réalisées en ambulatoire : le patient reste dans la structure de soins pour une demi-journée puis retourne à domicile jusqu’à la prochaine cure. Dans certains cas, il est possible de recevoir l’ensemble du traitement à domicile. Pour faciliter l’administration des traitements injectables, il est généralement proposé au patient la pose d’une chambre implantable : ce petit boîtier, implanté sous la clavicule lors d’une rapide intervention, est relié à une veine. Cela permet aux infirmières d’injecter directement les traitements dans le boîtier sans avoir à piquer les veines à chaque administration.
Les effets secondaires de la chimiothérapie dépendent des produits utilisés. Ils sont en règle générale modérés. Si les chimiothérapies sont de mieux en mieux tolérées, c’est parce que le traitement s’accompagne aujourd’hui de l’administration de produits prévenant ou limitant les effets secondaires tels que les vomissements. Ainsi, des antinauséeux puissants sont systématiquement associés à la chimiothérapie, en particulier lors de l’utilisation d’oxaliplatine ou d’irinotécan.
Certaines chimiothérapies (notamment l’irinotécan) entraînent un risque de diarrhées importantes durant les cures : une prescription d’antidiarrhéiques, des mesures diététiques (régime restrictif en crudités, fruits et légumes riches en fibres, viandes cuites), des pansements intestinaux ou des ralentisseurs du transit amélioreront le transit durant la période de traitement.
Des mucites ou des stomatites (inflammation de la bouche et des muqueuses le long du tube digestif) peuvent survenir après un traitement par le 5-FU ou la capécitabine. Des bains de bouche à base de bicarbonate de sodium et d’antimycosiques peuvent être prescrits en prévention.
Des fourmillements au niveau des doigts et des orteils, parfois invalidants et prolongés, sont observés lors de l’administration d’oxaliplatine. En début de traitement, ces manifestations sont surtout liées au contact d’objets froids qui doivent donc être évités après l’administration de l’oxaliplatine. Avec la répétition des cures, ces fourmillements et engourdissements peuvent devenir permanents, ce qui impose l’arrêt de l’injection d’oxaliplatine.
La production de certaines cellules sanguines (globules blancs et rouges) peut être diminuée, surtout à la suite d’un traitement comportant l’oxaliplatine et l’irinotécan. Ces effets sont révélés par certains symptômes, notamment une fièvre de plus de 38°C, des frissons ou un essoufflement. Ils régressent généralement spontanément. Dans certains cas il est nécessaire de prescrire des facteurs stimulant la moelle osseuse pour permettre la récupération de globules blancs entre deux cures.
Des troubles cutanés (rougeurs, gonflement, cloques) peuvent survenir notamment au niveau des pieds et des mains avec des traitements par le 5-FU et la capécitabine notamment. L’hydratation de la peau et des bains réguliers en limiteront l’ampleur. Les chutes de cheveux sont plutôt rares avec les chimiothérapies du cancer colorectal mais surviennent parfois. Elles sont réversibles à l’arrêt du traitement.
Parallèlement à la chimiothérapie, une nouvelle classe de médicaments existe depuis plusieurs années : les thérapies ciblées. Il s'agit de molécules développées dans l’intention de bloquer un mécanisme spécifique de développement ou de prolifération des cellules cancéreuses.
Ces traitements sont prescrits en cures espacées d’une à deux semaines dans le traitement des tumeurs métastatiques, souvent en complément de la chimiothérapie.
Plusieurs molécules de thérapies ciblées sont aujourd’hui disponibles. Les plus anciennes et les plus utilisées sont ce qu’on appelle des anticorps monoclonaux, c’est-à-dire des médicaments qui, à l’image des anticorps produits par l’organisme pour tuer virus ou bactéries, sont fabriqués pour s’attaquer à la tumeur :
Les thérapies ciblées sont généralement bien tolérées. Les effets secondaires les plus fréquents sont une hypertension artérielle modérée et la présence de protéines dans les urines. Le médecin peut prescrire des traitements permettant de soulager ces symptômes. D’exceptionnelles complications plus graves (perforation, hémorragie, formation de caillots) ont été également rapportées. Le cetuximab peut aussi entraîner des troubles cutanés au niveau des mains et des pieds.
La radiothérapie est utilisée pour les cancers du rectum. Elle permet de réduire le volume de la tumeur avant son ablation chirurgicale et contribue à diminuer le risque de récidive locale.
Ce traitement consiste à délivrer des doses de rayons dont l’énergie est capable de tuer les cellules cancéreuses. Le traitement est réalisé en séances courtes de quelques minutes, cinq jours par semaine pendant cinq semaines en moyenne, et se termine par une intervention chirurgicale six semaines après. La radiothérapie est de plus en plus souvent associée à une chimiothérapie néo-adjuvante, essentiellement des comprimés de capecitabine, en complément de la chirurgie.
Actuellement, des outils technologiques très performants permettent de mieux cibler la dose d’irradiation sur la tumeur : la radiothérapie à modulation d’intensité permet à beaucoup de malades d’être traités avec moins de risque d’effets secondaires. La radiothérapie n’est généralement pas utilisée dans le cancer du côlon, sauf si la tumeur ne peut être retirée en totalité du fait d’un envahissement important.
Les effets secondaires de la radiothérapie sont variables selon les personnes. Elle entraîne souvent une rougeur de la peau qui peut être atténuée par des soins locaux. Une envie impérieuse d’uriner associée à des sensations de brûlures, appelée cystite radique, peut apparaître. Boire beaucoup, et en particulier une eau riche en bicarbonates, permet de la soulager.
Ce dossier a bénéficié du concours du Pr Michel Ducreux, chef de service d'oncologie digestive à Gustave Roussy.