Cancer colorectal : les traitements

Ceux qui s’avèrent précancéreux ou superficiellement cancéreux (localisés à la muqueuse) ne nécessitent pas de nouvelle intervention : leur ablation est à elle seule curative. En revanche, si l’analyse indique la présence de cellules cancéreuses sur les bords du tissu prélevé ou un envahissement en profondeur de la paroi, il faut en général planifier une intervention chirurgicale complémentaire.

L’intervention consiste à enlever la zone du côlon comprenant la tumeur ainsi qu’une marge de sécurité de 5 cm minimum autour de la tumeur afin de ne pas laisser de cellules cancéreuses en place. La zone retirée est plus ou moins importante selon la localisation de la tumeur et son degré d’avancement :

• l’hémicolectomie droite ou gauche est nécessaire lorsque la tumeur est respectivement dans le côlon droit ou gauche ; ce geste consiste à retirer la moitié droite ou gauche du côlon ainsi que la moitié adjacente du côlon transverse ;
• on parle de sigmoïdectomie lorsque la tumeur est située sur la partie terminale (sigmoïde) du côlon ;
• pour quelques cas très avancés, il est nécessaire de retirer la totalité du côlon : on parle de colectomie totale ;
• pour les tumeurs localisées au niveau du rectum, ce dernier doit être retiré : c’est une proctectomie.

Dans tous les cas, les ganglions lymphatiques drainant la région anatomique doivent également être retirés car ils peuvent contenir quelques cellules cancéreuses ayant déjà réussi à se disséminer. Par ailleurs, le retrait de la partie du mésocôlon ou du mésorectum qui entoure la tumeur permet d’améliorer le succès de l’opération en diminuant le risque de récidive.

Lorsque la tumeur est restée très localisée, sans atteinte ganglionnaire, l’intervention chirurgicale est dite curative, c’est-à-dire que le patient est considéré comme traité par la chirurgie seule. En cas de découverte de métastases du foie ou du poumon au cours de la chirurgie, leur ablation est envisagée immédiatement si elle paraît facile­ment réalisable. Une chimiothérapie est souvent prescrite en complément de la chirurgie.

Le déroulement de l'opération

L’opération nécessite une préparation du côlon comme celle qui est faite avant une coloscopie. Elle se déroule sous anesthésie générale. Deux possibilités s’offrent au chirurgien :

• La laparotomie : c’est l’opération chirurgicale classique qui consiste à faire une incision dans la paroi abdominale. Le chirurgien réalise une ablation de la tumeur et de la partie de l’intestin touchée, ainsi que des vaisseaux et des zones voisines contenant des ganglions lymphatiques. Une suture relie alors les deux extrémités du côlon.
• La coelioscopie : c’est une alternative assez fréquente à la laparotomie. Elle permet d’éviter de faire une large incision à travers la paroi abdominale, mais uniquement trois ou quatre petits orifices d’un centimètre environ pour faire passer les instruments chirurgicaux ainsi qu’une petite caméra. La tumeur et le tissu adjacent sont retirés par l’un de ces orifices. Les deux extrémités du tube digestif sont ensuite raccordées. La coelioscopie offre la même sécurité que la laparotomie tout en améliorant la qualité de vie des patients en diminuant la douleur postopératoire, la durée d’hospitalisation, ainsi que les risques d’occlusion intestinale et d’éventration abdominale.

La tumeur et tous les tissus retirés lors de l’opération sont analysés par microscopie. Cet examen permet d’affiner le stade d’évolution de la tumeur. Elle sert notamment à déterminer si une chimiothérapie devra être prescrite après l’opération.

Les effets secondaires

Au cours de l’opération, si l’inflammation locale est trop importante ou que la cicatrisation des deux extrémités du tube digestif semble difficile, le chirurgien peut décider de mettre en place une colostomie: il s’agit d’une poche collée à un orifice de l’abdomen dans laquelle sont récoltées les selles. La plupart du temps, celle-ci est temporaire et la continuité du transit est rétablie une fois la cicatrisation achevée.

À l’issue de l’opération, des antalgiques sont prescrits pour soulager les douleurs fréquemment ressenties au niveau du ventre. Un drain est mis en place pour collecter durant les quelques jours postopératoires le sang ou la lymphe qui pourraient s’accumuler dans la zone opérée.

Il n’est pas possible de reprendre immédiatement une alimentation normale. Des perfusions intraveineuses de nutrition la remplacent pendant un à deux jours. Pendant ce temps, une sonde nasogastrique placée dans une narine jusque dans l’estomac permet d’évacuer les sécrétions produites par l’esto­mac. Ensuite, une alimentation entérale, administrée par sonde, peut être temporairement nécessaire puis progressivement remplacée par une alimentation normale. Des diarrhées, parfois invalidantes, peuvent cependant persister deux à trois mois après l’opération.

Elle peut être prescrite à tous les stades de la maladie, hormis pour les cancers in situ. Pour les tumeurs plus évoluées, elle est recommandée après la chirurgie dans le but de réduire le risque de récidive : on parle de chimiothérapie adjuvante. Enfin, pour les cancers colorectaux métastasés, la chimiothérapie est systématiquement prescrite, que ce soit avant une première opération chirurgicale afin de la faciliter ou à la place de la chirurgie lorsque celle-ci n’est pas envisageable.

La chimiothérapie du cancer du côlon et du rectum fait appel à une ou plusieurs molécules administrées en cures de plusieurs jours, espacées chacune de plusieurs jours ou semaines.

Lorsque cela est possible, les cures sont réalisées en ambulatoire : le patient reste dans la structure de soins pour une demi-journée puis retourne à domicile jusqu’à la prochaine cure. Dans certains cas, il est possible de recevoir l’ensemble du traitement à domicile. Pour faciliter l’administration des traitements injectables, il est généralement proposé au patient la pose d’une chambre implantable : ce petit boîtier, implanté sous la clavicule lors d’une rapide intervention, est relié à une veine. Cela permet aux infirmières d’injecter directement les traitements dans le boîtier sans avoir à piquer les veines à chaque administration.

Les effets secondaires

Les effets secondaires de la chimiothérapie dépendent des produits utilisés. Ils sont en règle générale modérés. Si les chimiothérapies sont de mieux en mieux tolérées, c’est parce que le traitement s’accompagne aujourd’hui de l’administration de produits prévenant ou limitant les effets secondaires tels que les vomissements. Ainsi, des antinauséeux puissants sont systématiquement associés à la chimiothérapie, en particulier lors de l’utilisation d’oxaliplatine ou d’irinotécan.

Certaines chimiothérapies (notamment l’irinotécan) entraînent un risque de diarrhées importantes durant les cures : une prescription d’antidiarrhéiques, des mesures diététiques (régime restrictif en crudités, fruits et légumes riches en fibres, viandes cuites), des pansements intestinaux ou des ralentisseurs du transit amélioreront le transit durant la période de traitement.

Des mucites ou des stomatites (inflammation de la bouche et des muqueuses le long du tube digestif) peuvent survenir après un traitement par le 5-FU ou la capécitabine. Des bains de bouche à base de bicarbonate de sodium et d’antimycosiques peuvent être prescrits en prévention.

Des fourmillements au niveau des doigts et des orteils, parfois invalidants et prolongés, sont observés lors de l’administration d’oxaliplatine. En début de traitement, ces manifestations sont surtout liées au contact d’objets froids qui doivent donc être évités après l’administration de l’oxaliplatine. Avec la répétition des cures, ces fourmillements et engourdissements peuvent devenir permanents, ce qui impose l’arrêt de l’injection d’oxaliplatine.

La production de certaines cellules sanguines (globules blancs et rouges) peut être diminuée, surtout à la suite d’un traitement comportant l’oxaliplatine et l’irinotécan. Ces effets sont révélés par certains symptômes, notamment une fièvre de plus de 38°C, des frissons ou un essoufflement. Ils régressent généralement spontanément. Dans certains cas il est nécessaire de prescrire des facteurs stimulant la moelle osseuse pour permettre la récupération de globules blancs entre deux cures.

Des troubles cutanés (rougeurs, gonflement, cloques) peuvent survenir notamment au niveau des pieds et des mains avec des traitements par le 5-FU et la capécitabine notamment. L’hydratation de la peau et des bains réguliers en limiteront l’ampleur. Les chutes de cheveux sont plutôt rares avec les chimiothérapies du can­cer colorectal mais surviennent parfois. Elles sont réversibles à l’arrêt du traitement.

Ces traitements sont prescrits en cures espacées d’une à deux semaines dans le traitement des tumeurs métastatiques, souvent en complément de la chimiothérapie.

Les thérapies ciblées

Plusieurs molécules de thérapies ciblées sont aujourd’hui disponibles. Les plus anciennes et les plus utilisées sont ce qu’on appelle des anticorps monoclonaux, c’est-à-dire des médicaments qui, à l’image des anticorps produits par l’organisme pour tuer virus ou bactéries, sont fabriqués pour s’attaquer à la tumeur :

• le bévacizumab (Avastin®) bloque l’action d’un facteur qui contribue à la vascularisation de la tumeur (appelé VEGF) pour lui apporter l’oxygène et les nutriments nécessaires à sa croissance. En empêchant la formation de nouveaux vaisseaux, le bévacizumab limite l’apport sanguin vers la tumeur et freine son développement ;
• le cetuximab (Erbitux®) cible le récepteur de l'EGF qui est un facteur de croissance situé à la surface des cellules cancéreuses. Ce facteur est responsable d’une cascade d’événements à l’intérieur de la cellule aboutissant à sa division. S’il est bloqué, la prolifération de la tumeur est également stoppée. Les études ont montré qu’en pratique, ce traitement n’était pas efficace chez tous les patients. Chez certains, l’action de l’EGF est un peu différente selon que le patient présente ou non une mutation génétique au niveau de sa tumeur ; cette mutation du gène KRAS ou NRAS rend les cellules cancéreuses moins sensibles à l’action du cetuximab. Ainsi, avant d’être prescrit, une recherche de mutation des gènes RAS est toujours effectuée chez les patients : s’ils sont porteurs de la mutation, il est inutile qu’ils reçoivent ce traitement. Prescrit avec la chimiothérapie, le cetuximab en améliore les résultats ;
• le panitumumab (Vectibix®) bloque également l’action de l’EGF. Il a été démontré que l’association de panitumumab à la chimiothérapie améliorait les résultats de celle-ci ;
• très récemment, l’aflibercept (Zaltrap®) et le régorafénib (Stivarga®), ont tous les deux été commercialisés. Ils possèdent un mode d’action anti-angiogénique (qui bloque la formation de nouveaux vaisseaux sanguins au niveau de la tumeur), identique à celui du bevacizumab.

Les effets secondaires

Les thérapies ciblées sont généralement bien tolérées. Les effets secondaires les plus fréquents sont une hypertension artérielle modérée et la présence de protéines dans les urines. Le médecin peut prescrire des traitements permettant de soulager ces symptômes. D’exceptionnelles complications plus graves (perforation, hémorragie, formation de caillots) ont été également rapportées. Le cetuximab peut aussi entraîner des troubles cutanés au niveau des mains et des pieds.

Le principe

Ce traitement consiste à délivrer des doses de rayons dont l’énergie est capable de tuer les cellules cancéreuses. Le traitement est réalisé en séances courtes de quelques minutes, cinq jours par semaine pendant cinq semaines en moyenne, et se termine par une intervention chirurgicale six semaines après. La radiothérapie est de plus en plus souvent associée à une chimiothérapie néo-adjuvante, essentiellement des comprimés de capecitabine, en complément de la chirurgie.

Actuellement, des outils technologiques très performants permettent de mieux cibler la dose d’irradiation sur la tumeur : la radiothérapie à modulation d’intensité permet à beaucoup de malades d’être traités avec moins de risque d’effets secondaires. La radiothérapie n’est généralement pas utilisée dans le cancer du côlon, sauf si la tumeur ne peut être retirée en totalité du fait d’un envahissement important.

Les effets secondaires

Les effets secondaires de la radiothérapie sont variables selon les personnes. Elle entraîne souvent une rougeur de la peau qui peut être atténuée par des soins locaux. Une envie impérieuse d’uriner associée à des sensations de brûlures, appelée cystite radique, peut apparaître. Boire beaucoup, et en particulier une eau riche en bicarbonates, permet de la soulager.

Ce dossier a bénéficié du concours du Pr Michel Ducreux, chef de service d'oncologie digestive à Gustave Roussy.