Comment diagnostique-t-on un cancer de la thyroïde ?

Ce bilan débute toujours par un interrogatoire du patient sur ses éventuels antécédents personnels et/ou familiaux : maladie de la thyroïde, cancers de la thyroïde ou syndromes génétiques prédisposant aux cancers dans la famille, histoire d’irradiation dans l’enfance… Il est associé à un examen clinique avec la palpation de toute la région du cou, voire à un examen du larynx avec un laryngoscope afin de voir s’il existe des signes de compression sur les cordes vocales. S’ensuit une série d’examens.

Le bilan thyroïdien est un ensemble d’analyses biologiques réalisées à partir d’une prise de sang. Il ne permet pas de préjuger de la nature maligne ou bénigne du nodule, mais de savoir si le fonctionnement de la thyroïde est normal ou non. Le plus souvent, seule la TSH est mesurée et la concentration des hormones thyroïdiennes (T3, T4) n’est demandée que devant des signes cliniques d’hypo- ou d’hyperthyroïdie. En cas de cancer de la thyroïde, le taux de TSH est généralement normal.

En cas de suspicion de cancer médullaire (ou à cellules C) de la thyroïde, d’autres examens sanguins sont également pratiqués. Parmi eux figurent notamment les dosages :

• de la calcitonine, cette hormone produite par les cellules C de la thyroïde ;
• de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE), une protéine dont le taux sanguin est normalement très faible.

En cas de carcinome médullaire de la thyroïde, les taux de calcitonine et d’ACE peuvent être augmentés.

D’autres examens de sang, comme le taux de calcium et de phosphore, peuvent être réalisés.

Une échographie de la région du cou est pratiquée systématiquement. Il s’agit d’un examen indolore utilisant les ultrasons qui permet d’observer la structure des organes internes.

Lors de l’échographie, le médecin mesure les dimensions de la thyroïde, le nombre, la taille, la forme du ou des nodules. Il recherche surtout la présence d’indices permettant de suspecter un cancer : le premier d’entre eux est l’apparence du nodule à l’échographie. Ainsi, certaines caractéristiques, surtout si elles se cumulent, signifient un risque plus élevé de cancer : si le nodule n’est pas ovoïde, s’il a des contours irréguliers, s’il présente des microcalcifications (petits dépôts de calcium) et/ou a une couleur sombre sur l’image, etc. Ces signes sont également considérés en fonction des antécédents du patient. Enfin, l’aspect des ganglions voisins de la thyroïde est observé afin de rechercher une éventuelle anomalie révélatrice d’un cancer : gonflement, irrégularités, présence de microvaisseaux sanguins anormaux, etc.

Selon la taille et les caractéristiques échographiques du ou des nodule(s), un niveau de risque de malignité est déterminé selon un score radiologique européen appelé EU-TIRADS (European Thyroïd Imaging-Reporting and Data System). Si le nodule est considéré à risque, une analyse est indiquée.

Pour ce faire, le médecin pratique une cytoponction : il aspire un peu de liquide et de cellules présents au sein du nodule avec une seringue munie d’une aiguille creuse. En pratique, la ponction se fait en même temps que l’échographie qui guide le geste du médecin. La finesse de l’aiguille rend le prélèvement, en général, peu douloureux. Si les ganglions du cou ont un aspect suspect, le médecin peut également en ponctionner un.

Le prélèvement sera ensuite analysé au microscope en laboratoire à la recherche de cellules anormales. Un traitement chirurgical de la thyroïde ne peut pas être envisagé sans cytoponction préalable.

L’analyse du prélèvement permettra de classer le nodule en fonction de son risque d’être cancéreux, de bénin (non cancéreux) à malin (cancéreux) en passant par « indéterminé » et « suspect » (le risque de cancer est incertain).

En cas de nodule bénin, une simple surveillance est souvent préconisée. Une échographie de contrôle programmée dans les 6 à 18 mois suivants permettra de s’assurer que le nodule n’évolue pas. S’il est de risque « indéterminé », cela signifie qu’il y a une incertitude : une nouvelle cytoponction est prévue dans les 3 à 6 mois.

Il arrive que le prélèvement ne soit pas interprétable. Dans ce cas, le médecin propose une nouvelle ponction ou le retrait du nodule.

Une scintigraphie thyroïdienne est indiquée lorsque le bilan sanguin montre un taux de TSH anormalement bas. Cet examen de médecine nucléaire vise à obtenir une cartographie de l’activité de la thyroïde grâce à un produit radioactif (généralement de l’iode 123). Si le nodule fixe plus l’iode que le reste de la thyroïde, il est dit « hyperfonctionnel » (il produit beaucoup d’hormones thyroïdiennes) et n’est généralement pas cancéreux.

Les examens du bilan d’extension

Le bilan d’extension permet de savoir si les cellules cancéreuses de la thyroïde se sont disséminées dans des organes voisins (ganglions lymphatiques essentiellement) ou distants (poumons, os). Dans de nombreux cas, il est effectué au moment du traitement par irathérapie.
D’autres examens peuvent être réalisés avant les traitements en cas de tumeur de taille importante, de suspicion d’extension aux organes du cou ou en présence de ganglions anormaux :

• un scanner du cou, ou scanner cervical en préopératoire (avant une chirurgie) ou plus rarement une IRM (imagerie par résonance magnétique) peuvent être prescrits pour voir si le cancer de la thyroïde a atteint les ganglions lymphatiques voisins ;
• un PET scan, examen d’imagerie qui combine une scintigraphie et un marqueur faiblement radioactif, permet de visualiser l’activité métabolique des cellules de la thyroïde et de détecter la présence d’éventuelles métastases.  Il est essentiellement utilisé dans le bilan d’extension des cancers anaplasiques, plus susceptibles de se disséminer dans l’organisme.

La détermination du stade de la maladie

La classification internationale dite « TNM » distingue quatre stades de I à IV pour évaluer l’extension du cancer de la thyroïde :

• le « T » correspond à la taille de la tumeur de 1 à 4 : par exemple, 1 pour une tumeur d’un à deux centimètres, limitée à la thyroïde, 4 pour une tumeur dépassant l’enveloppe de la thyroïde et envahissant les tissus voisins (larynx, oesophage, artère carotide…) ;
• le « N » correspond à l’atteinte des ganglions lymphatiques par les cellules cancéreuses : de 0, ganglions non atteints, à 1a ou 1b en fonction de leur extension dans le cou ;
• le « M » correspond à la présence éventuelle de métastases (0 : absence de métastase ou 1 : présence de métastases).

Le stade I des carcinomes folliculaires de la thyroïde correspond à l’absence de métastases. La détermination des stades II à IV dépend également de l’âge du patient (plus ou moins de 55 ans). Les cancers anaplasiques, particulièrement agressifs, sont toujours associés à un stade IV.

En pratique, les médecins évoquent plutôt des cancers de la thyroïde « localisés », « localement avancés » ou « métastatiques ».