Cancers colorectaux : vers une médecine de précision

Chaque année, les cancers colorectaux touchent plus de 47 000 personnes en France et ils emportent plus de 17 000 patients. Leur pronostic dépend largement du stade au diagnostic : 63% des patients sont encore en vie cinq ans après leur diagnostic, mais font face à de fréquentes récidives. À l’inverse, si la détection est précoce, le taux de guérison s’élève à 90% !

Une donnée qui justifie à elle seule la participation au dépistage organisé : celui-ci permet de déceler les premières formes de ces cancers et les polypes pré-cancéreux qui se forment dans la paroi intestinale. Malheureusement, une grande partie des patients sont pris en charge avec une maladie déjà établie, voire métastatique. Pour eux, les traitements reposent sur des chimiothérapies, radiothérapies, chirurgie et, pour certains, sur des thérapies ciblées et l’immunothérapie.

La connaissance des caractéristiques moléculaires des tumeurs colorectales – c’est-à dire des mutations génétiques qui façonnent ces tumeurs – a ouvert de nombreuses pistes thérapeutiques. Aujourd’hui, pour orienter les traitements des cancers colorectaux, on recherche systématiquement trois anomalies dans les tumeurs des patients diagnostiqués à des stades avancés :

• les thérapies ciblées inhibitrices de la protéine EGFR sont administrées aux patients dont les tumeurs ne présentent pas de mutations des gènes RAS (50% des cas) ;
• les inhibiteurs de la protéine BRAF sont proposés aux patients dont les tumeurs présentent une mutation qui rend cette protéine hyperactive (15%) ;
• et enfin, les immunothérapies sont accessibles aux patients dont la tumeur présente une « instabilité micro satellitaire », une particularité génétique induisant de nombreuses mutations dans les gènes des cellules cancéreuses (5-10%).

Si ces trois points sont bien ancrés dans la prise en charge des cancers colorectaux avancés et métastatiques, ils évoluent aussi avec les résultats de nombreux essais cliniques. On pourrait, par exemple, proposer ces thérapies à des stades plus précoces. L’immunothérapie, notamment, pourrait être envisagée avant une opération afin d’éviter ou de faciliter celle-ci pour les patients qui répondraient bien à ce traitement.

Par ailleurs, d’autres anomalies moléculaires, plus rares, commencent à intéresser les oncologues. À titre d’exemple, la surexpression de la protéine HER2, bien connue dans les cancers du sein et de l’estomac, concerne 2 à 3% des cancers colorectaux. Selon les résultats d’essais précoces, les patients concernés pourraient bénéficier d’une molécule hybride constituée d’un anticorps reconnaissant HER2 fusionné à une chimiothérapie.

L’un des enjeux d’une médecine de précision efficace est l’établissement de critères fiables pour déterminer le meilleur traitement parmi ceux disponibles. Par exemple, le degré d’activation du système immunitaire dans la tumeur semble être un facteur pertinent pour anticiper l’évolution tumorale et la réponse à divers traitements. Des outils ont donc été mis au point pour quantifier et qualifier les cellules immunitaires présentes dans la zone tumorale. Leur usage n’est pas encore établi mais ils pourraient contribuer à étendre l’administration d’immunothérapies à des patients sans « instabilité micro satellitaire ».

De la même façon, des techniques de biopsie liquide* sont testées pour évaluer le risque de récidive après chirurgie et ainsi orienter des patients soit vers une chimiothérapie précoce, soit vers une surveillance active.

Autant d’indices et de leviers d’actions que les médecins intègrent progressivement dans la prise en charge des cancers colorectaux, au rythme des essais cliniques, pour construire une médecine de précision qui bénéficie à toujours plus de patients.

Article réalisé avec le concours du Pr Côme Lepage, gastroentérologue et oncologue digestif au CHU de Dijon

* Recherche d’éléments issus de la tumeur (cellules, ADN libre, microvésicules, …) dans une prise de sang.