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Les cancers de la prostate

Cancers de la prostate : les symptômes et le diagnostic

Si les examens de dépistage ou d’autres symptômes laissent suspecter la présence d’un cancer de la prostate, le médecin propose au patient des examens spécifiques. Ils permettront d’établir un diagnostic et d’évaluer l’état d’avancement de la maladie.

Les symptômes

Dans la plupart des cas, le cancer de la prostate est une tumeur qui évolue lentement. Pendant de nombreuses années, il entraîne peu ou pas de manifestations cliniques.

À un stade plus avancé, des troubles urinaires apparaissent : difficultés à uriner, fréquence exagérée des envies d’uriner  avec émission d’un faible volume, rétention des urines pouvant entraîner une infection… Ces symptômes sont dues à la compression de l’urètre par la tumeur au sein de la glande prostatique.

Bien plus rarement, la tumeur peut progresser vers l’arrière et comprimer le côlon, provoquant également des perturbations digestives : constipation, faux besoins d’aller à la selle.

Enfin, l’atteinte des ganglions lymphatiques situés à proximité de la prostate peut engendrer une sensation de gêne ou des douleurs.

À un stade très évolué, des métastases peuvent apparaître, majoritairement au niveau des os. Elles entraînent des douleurs, des compressions de la moelle épinière et peuvent provoquer des fractures par augmentation de la fragilité osseuse. Plus rarement, ces métastases se développent au niveau des ganglions, des poumons ou du foie.

Aujourd’hui, le diagnostic est souvent porté à un stade précoce où les douleurs et autres symptômes sont absents et les perspectives de guérison sont bonnes. Par ailleurs, des symptômes liés à un adénome prostatique concomitant, mais sans lien avec la présence d’un cancer, peuvent se manifester. C’est la raison pour laquelle des examens doivent être conduits.


Le diagnostic

La première étape du diagnostic repose sur un examen clinique, le toucher rectal et la répétition du dosage du PSA.

Lorsque le toucher rectal est anormal, une biopsie est préconisée, indépendamment du taux de PSA mesuré. S’il est élevé, le médecin proposera la plupart du temps de renouveler le dosage à quelques semaines d’intervalle : la cinétique d’évolution du marqueur  permet d’évaluer celle de l’anomalie qui la provoque. Si ce premier taux de PSA est confirmé par un deuxième dosage, la réalisation d’une biopsie est justifiée.

La biopsie prostatique

Il s’agit de l’examen complémentaire de référence. Elle consiste à introduire une fine aiguille dans la prostate, via le rectum, afin de prélever une douzaine de fragments prostatiques à différents endroits de la glande. Ces échantillons sont ensuite analysés par microscopie afin de rechercher la présence de cellules cancéreuses.

En pratique, ce prélèvement demande une quinzaine de minutes : il est réalisé dans le cadre de soins externes souvent sous anesthésie locale. Plus rarement, il demande une chirurgie ambulatoire. Un lavement rectal est nécessaire avant le début de l’intervention. Durant le prélèvement, le geste de l’opérateur est guidé par un appareil appelé sonde d’échographie endorectale.

Si la biopsie ne met pas de cellules cancéreuses en évidence, c’est qu’il n’y a pas de cancer ou qu’il n’a pas pu être décelé grâce aux prélèvements (faux négatif). Un suivi est alors planifié : selon les cas, la réalisation d’un dosage du taux de PSA ou d’une nouvelle biopsie est envisagée ultérieurement. En cas d’évolution, une IRM peut être programmée avant de pratiquer une nouvelle biopsie.

Si la biopsie met en évidence la présence de cellules cancéreuses, le diagnostic de cancer est confirmé. Des examens complémentaires peuvent alors être prescrits. Leur objectif est de déterminer la structure de la tumeur et son degré d’évolution et d’agressivité. Ces éléments sont essentiels pour déterminer le traitement le plus approprié à chaque patient.

L’observation microscopique des échantillons prélevés lors de la biopsie permet d’établir un indice pronostique de l’agressivité de la tumeur. Il est appelé score de Gleason. Il varie entre 2 pour les formes les moins agressives, et 10 pour les formes les plus agressives. Plus ce score est élevé et plus le bilan d’extension s’avère nécessaire.


Les examens du bilan d'extension

Selon les caractéristiques propres au patient et à sa tumeur, la tomodensitométrie et/ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou la scintigraphie osseuse seront prescrites à l’issue des résultats de la biopsie.

L’imagerie par résonnance magnétique (IRM)

L’IRM est une technique d’investigation qui permet d’obtenir, grâce à l’utilisation d’un champ magnétique, des coupes anatomiques de la prostate dans les trois plans de l’espace. Seules les régions de la prostate et du pelvis sont généralement examinées. Dans certains cas, une sonde peut être introduite dans le rectum du patient afin de pratiquer une IRM dite endorectale. Elle permet d’obtenir des images plus précises du contour de la prostate afin de déceler une extension extraprostatique du cancer. L’IRM est parfois utilisée pour rechercher des métastases osseuses dans tout l’organisme lorsque le cancer apparaît très avancé.

La tomodensitométrie ou scanner

La tomodensidométrie, ou scanner à rayons X, est un examen radiologique qui permet d’obtenir des coupes très fines de la prostate et des organes voisins sous forme d’images numériques. Elle permet de déterminer l’extension de la tumeur aux ganglions pelviens et abdominaux.

La scintigraphie osseuse

Lorsque le risque d’évolution du cancer de la prostate est important, une scintigraphie osseuse est réalisée pour rechercher des métastases osseuses, c’est-à-dire la présence de cellules tumorales  ayant migré de la prostate vers l’os.

Les stades de la maladie

Le score de Gleason obtenu par la biopsie et les examens d’imagerie permet, in fine, de préciser l’avancée de la maladie. On distingue globalement cinq groupes de tumeurs :

  • les tumeurs localisées à faible risque : ce sont des tumeurs peu agressives (score de Gleason≤6) touchant un seul lobe prostatique, de très petites tailles et associées à un taux de PSA faible (<10 ng/ml) ;
  • les tumeurs localisées à risque intermédiaire : ce sont des tumeurs moyennement agressives (score de Gleason≤7) ou restant localisées à un seul lobe, ou encore associées à un taux de PSA moyen (10-20 ng/ml) ;
  • les tumeurs localisées à haut risque : il s’agit de tumeurs agressives (score de Gleason>7) ou étendues à plusieurs lobes prostatiques, ou encore associées à un taux de PSA élevé (>20 ng/ml) ;
  • les cancers localement avancés : il s’agit des tumeurs ayant franchi la capsule prostatique ou les organes adjacents ;
  • les cancers ayant atteints les ganglions lymphatiques et les cancers métastatiques.

Cette classification permet d’orienter le patient vers la prise en charge la plus adaptée à sa maladie.


Ce dossier a bénéficié du concours du Pr Jacques Irani, médecin au service d’urologie du CHU de Poitiers.


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