Cancers de l'ovaire : les traitements

Le choix du traitement est discuté lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) rassemblant des médecins de spécialités différentes : gynécologue, chirurgien, oncologue médical (cancérologue)… Ensemble, ils établissent une proposition de traitements, qui est ensuite expliquée et discutée avec la patiente lors d’une consultation spécifique avec le médecin responsable de la prise en charge.

La chirurgie est systématiquement proposée pour les tumeurs de stades I, II ou III, à moins que l’état général de la patiente ne le permette pas. En dehors des tumeurs de stade I, des traitements complémentaires doivent être associés à la chirurgie. Enfin, pour les tumeurs de stade IV, l’intérêt de la chirurgie est discuté selon la taille et la localisation de la tumeur et des métastases.

Déroulement de l’opération

L’opération est conduite sous anesthésie générale. Elle dure environ une heure lorsque la tumeur est à un stade précoce mais peut durer jusqu’à six heures lorsque la tumeur est très évoluée et a atteint d’autres organes. Le type d’intervention proposé dépend également du stade de la maladie :

• lorsque la tumeur est à un stade précoce, localisée à l’ovaire, sans extension aux ganglions ou aux organes voisins, l’opération est conduite sous coelioscopie ou laparoscopie : de petites incisions de quelques millimètres sont réalisées au niveau de la paroi abdominale afin d’introduire les instruments chirurgicaux et la sonde optique permettant au chirurgien de visualiser les gestes qu’il réalise ;
• lorsque d’autres organes sont atteints, le chirurgien réalise ce que l’on appelle une laparotomie, c’est-à-dire une incision de l’abdomen depuis le sternum jusqu’au pubis.

Dans tous les cas, le chirurgien prélève des cellules du péritoine pour les analyser et procède ensuite à une annexectomie bilatérale : il retire les deux ovaires et, par précaution, les trompes de Fallope. De la même façon, l’utérus est également retiré (hystérectomie). Une exception peut cependant être envisagée chez les femmes en âge de procréer et ayant un désir d’enfant. D’autres tissus sont retirés de façon systématique, qu’ils soient ou non envahis par des cellules cancéreuses :

• les ganglions lymphatiques de la cavité abdominale : on parle de curage ganglionnaire. Cet acte permet de réduire le risque de dissémination secondaire des cellules cancéreuses qui y seraient localisées vers des organes à distance ;
• l’épiploon, une partie du péritoine accolée à l’intestin ;
• l’appendice.

Enfin, face aux tumeurs les plus avancées, le bilan d’extension, incluant une laparotomie, peut motiver le chirurgien à retirer d’autres organes : la vessie, la rate, une partie du côlon, du rectum ou du péritoine. Lors de l’opération, il inspecte les organes avec précision et retire de façon optimale les tissus atteints. L’objectif est de retirer la totalité, ou à défaut le maximum des tissus comportant des cellules cancéreuses. Les tissus retirés sont analysés par microscopie dans un second temps afin d’évaluer si la totalité des cellules cancéreuses ont été ou non retirées. Si ce n’est pas le cas, un traitement complémentaire pourra être proposé.

Les suites de l’intervention

L’opération chirurgicale nécessite une hospitalisation d’une à trois semaines selon l’intervention réalisée. Dans les premiers jours suivant l’opération, la douleur est un symptôme fréquent qui est pris en charge par un traitement antalgique approprié. Par ailleurs, la nature de la chirurgie peut entraîner un certain nombre de symptômes significatifs :

• la formation d’un oedème des jambes, due au retrait des ganglions lymphatiques abdominaux, qui peut demander un drainage manuel ou le port de collants de contention. L’accumulation de lymphe dans l’abdomen peut, elle, nécessiter la pose de drains, voire une intervention spéciale ;
• une infection urinaire ou des troubles intestinaux (constipation) peuvent apparaître dans les jours suivant la chirurgie. Ils sont pris en charge par un traitement spécifique ;
• l’ablation d’une partie du système digestif demande une surveillance étroite de la qualité de cicatrisation. Si celle-ci n’est pas satisfaisante, une nouvelle intervention peut être nécessaire.

Comme pour toutes les interventions, le traitement chirurgical du cancer de l’ovaire expose la patiente à un risque faible d’hémorragie, de phlébite, d’infection. Une prise en charge appropriée sera initiée si besoin. Enfin, chez les jeunes femmes, le retrait des ovaires entraîne une ménopause artificielle.

Dans le traitement du cancer de l’ovaire, la chimiothérapie est envisagée lorsque le risque de progression de la maladie est élevé, c’est-à-dire quand la tumeur n’est plus exclusivement localisée au niveau ovarien et/ou quand le grade de la tumeur est avancé.

Le protocole de chimiothérapie utilise un ou plusieurs médicaments spécialement développés pour agir contre les cellules cancéreuses. Les molécules les plus fréquemment utilisées sont les sels de platine et les taxanes. Le protocole de chimiothérapie peut être prescrit en combinaison avec la chirurgie, et commencer avant l’opération. Cette chimiothérapie, dite néo adjuvante, vise à réduire le volume de la tumeur et à faciliter l’intervention. Plus souvent, la chimiothérapie du cancer de l’ovaire est prescrite en situation adjuvante, c'est-à-dire après l’opération, notamment si l’ablation n’a pas pu être complète. Enfin, dans les tumeurs de stade très avancé (stade IV), la chimiothérapie est prescrite en dehors de toute chirurgie, afin de ralentir la croissance du cancer.

Les modalités d’administration

La plupart des médicaments destinés à lutter contre le cancer de l’ovaire sont administrés par perfusion intraveineuse pendant plusieurs heures. Ce traitement est administré en hôpital de jour ou à domicile. Pour éviter de multiplier les piqûres dans les veines, une chambre implantable est posée sous la peau de la patiente, en dessous de la clavicule. Ce dispositif, encore appelé « Port-à-cath® », est constitué d’un petit réservoir et d’un cathéter qui relie ce dernier à la veine sous-claviculaire de la patiente. Il suffit ensuite au soignant de piquer à travers la peau directement dans la chambre afin d’administrer le traitement qui peut ensuite diffuser à tout l’organisme.

Les effets secondaires

Les effets secondaires des chimiothérapies sont directement liés à leur mode d’action. En effet, ces médicaments bloquent le processus de division des cellules. Or, si les cellules tumorales se caractérisent par un rythme de division particulièrement actif, les cellules saines se multiplient également. Ces dernières vont donc subir l’effet du médicament de la même façon, provoquant l’apparition des effets indésirables du traitement. Les effets secondaires de la chimiothérapie varient d’une personne à l’autre en fonction des médicaments, de leur dosage et de leur mode d’administration.

Les principaux effets secondaires des traitements du cancer de l’ovaire sont :

• les nausées, les vomissements et les diarrhées : ils sont particulièrement fréquents mais peuvent être prévenus ou évités grâce à des traitements antinauséeux ou antidiarrhéiques spécifiques ;
• la toxicité envers les cellules sanguines : une baisse du nombre de globules blancs (neutropénie), de globules rouges (anémie) et/ou de plaquettes (thrombopénie) peut être observée après une ou plusieurs cures de chimiothérapie. Ces phénomènes exposent respectivement la patiente à un risque d’infection, de fatigue et de saignements. Selon la gravité du déficit, des traitements visant à restaurer le taux de ces cellules peut être prescrit (traitement par facteur de croissance, transfusion). Par ailleurs, ce phénomènes peuvent contraindre l’équipe soignante à adapter la posologie de la chimiothérapie, voire à la retarder ou l’arrêter temporairement ;
• moins souvent, une inflammation des muqueuses buccales, une chute de cheveux (alopécie), des troubles de la sensibilité (engourdissement fourmillement), de l’audition, des fonctions rénale ou cardiaque sont rapportés. Dans la mesure du possible, l’équipe médicale apportera un traitement pour prévenir ou limiter ces troubles dont beaucoup sont transitoires.

Traitements et désir d'enfant

Lorsqu’une femme atteinte d'un cancer de l’ovaire envisage une grossesse après sa maladie, plusieurs solutions s’offrent à elle. Toutes sont discutées selon l’âge de la patiente, son état de santé et le stade d’évolution de la maladie.

Chez certaines femmes, une chirurgie conservatrice préservant l’ovaire non atteint, la trompe de Fallope et l’utérus peut être proposée. Dans ce cas, la grossesse est théoriquement possible. Pour autant, les traitements complémentaires par chimiothérapie peuvent être toxiques pour la fonction ovarienne. L’impact est transitoire, partiel ou définitif en fonction de l’âge de la patiente et du type de médicament utilisé. Ainsi, les femmes de moins de 35 ans peuvent retrouver une fertilité normale dans plus de la moitié des cas. Mais après 40 ans, ce pourcentage chute de manière importante avec un risque accru de ménopause précoce.

 

Si la fertilité est recouvrée, il est recommandé d’attendre au minimum six mois après la fin de la chimiothérapie pour débuter une grossesse, afin que la toxicité de la chimiothérapie sur les cellules ovariennes disparaisse. Si la fertilité n’est pas recouvrée, la patiente peut envisager de recourir à un don d’ovocyte (on parle parfois de don d'ovule).

Lorsqu'une chirurgie conservatrice n'est pas envisageable, la cryoconservation de tissu ovarien peut être discutée : il s'agit de prélever un fragment d'ovaire comportant des ovocytes et de le conserver dans l'azote liquide. À l'issue de la maladie, les fragments pourront être réimplantés tels quels ou utilisés pour récupérer des ovocytes en vue d'une fécondation in vitro.

 

Ces méthodes sont encore émergentes en France. Parallèlement, quelques centres en France évaluent actuellement des techniques de congélation embryonnaires : mises en œuvre avant le début du traitement, elles permettent de conserver des embryons issus de la fécondation in vitro des ovules de la patiente avec les spermatozoïdes de son conjoint.

Contrairement aux médicaments de chimiothérapies classiques, elles épargnent donc les cellules saines. Ainsi, tout en assurant une action anti-tumorale plus précise, ces thérapies limitent la toxicité pour l’organisme.

Dans le cancer de l’ovaire, le bévacizumab est une thérapie ciblée indiquée pour traiter les stades avancés (stades III et IV). Il peut être prescrit en association avec la chimiothérapie habituelle puis seule pendant un an. Il agit en réduisant la formation de vaisseaux sanguins à proximité de la tumeur. Ce mécanisme d’action permet ainsi de réduire l’alimentation en énergie et en oxygène de la tumeur par le sang, ce qui limite sa croissance.

Cette thérapie ciblée peut entraîner des effets secondaires : hypertension artérielle, fatigue, diarrhées et douleurs abdominales. Des traitements spécifiques peuvent prévenir ou réduire ces manifestations.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Docteur Isabelle Ray-Coquard, oncologue médical au Centre Léon Bérard (Lyon).