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Les cancers du foie

Cancers du foie : les traitements

Lorsqu’ils sont diagnostiqués à un stade précoce, les cancers du foie peuvent être traités par chirurgie (greffe de foie ou ablation de la tumeur) ou détruits in situ (radiofréquence). Lorsque le cancer est plus évolué, les traitements utilisés sont la chimiothérapie et les thérapies ciblées.

Le choix du traitement d’un cancer du foie est orienté selon les données recueillies au cours des examens de diagnostic et du bilan d’extension : ainsi interviennent les caractéristiques et localisations du ou des nodules cancéreux, leur éventuelle extension à d’autres organes (présence de métastases), l’état du reste du foie (cirrhose, hypertension portale) et enfin l’état général du malade.

Toutes ces données sont rassemblées et discutées au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui réunit tous les médecins et soignants concernés par la prise en charge du patient : chirurgien, oncologue, radiothérapeute, infirmière… À l’issue de cette réunion, le plan de traitement privilégié par le corps médical est ensuite proposé et discuté avec le patient. Schématiquement, les traitements de référence sont les suivants :

  • pour les cancers de stade A, la transplantation hépatique, la résection chirurgicale de la tumeur ou la destruction percutanée (radiofréquence) ;
  • pour les cancers de stade B, la chimioembolisation ;
  • pour les cancers de stade C, la chimiothérapie et les thérapies ciblées ;
  • pour les cancers de stade D, le traitement palliatif.

La greffe de foie (ou transplantation hépatique)

La transplantation est le traitement le plus efficace car il traite à la fois le cancer et la cirrhose. Elle consiste à retirer la totalité du foie pour le remplacer par un organe sain (complet ou partiel) prélevé chez un donneur anonyme.

Cette greffe est une opération lourde qui nécessite une préparation rigoureuse et qui demande ensuite un traitement médicamenteux à vie.

La transplantation n’est pas souvent réalisable pour les patients atteints d’hépatocarcinome ; seuls ceux de moins de 65 ans et dont l’état général n’est pas trop altéré (nodules de petite taille, score de Child-Pugh bas, pas d’addiction ou de maladie concomitante sévère) peuvent subir une telle intervention. Par ailleurs, l’attente d’un greffon est longue et souvent peu compatible avec le rythme d’évolution du cancer. L’équipe médicale peut néanmoins proposer une surveillance active ou un autre traitement en attendant la disponibilité d’un greffon. Pour les personnes qui bénéficient d’une transplantation, le taux de survie à 5 ans est de 68 %.

En pratique

L’opération nécessite une parfaite coordination entre l’équipe en charge du prélèvement du greffon et celle en charge de la greffe. Elle a lieu sous anesthésie générale et dure entre 5 à 7 heures. L’abdomen est ouvert juste sous les côtes. Après retrait du foie malade, le greffon est mis en place et reconnecté au reste de l’organisme par les vaisseaux sanguins et les voies biliaires.

Les suites de la greffe

Après l’opération, le patient est placé en observation pendant quelques jours dans un service de soins intensifs. Il reste ensuite hospitalisé durant deux à quatre semaines. Parmi les paramètres de surveillance (hémorragie, infection…), l’un des plus importants est le risque de rejet du greffon : il est dû aux mécanismes de défense de l’organisme contre cet organe considéré comme un corps étranger. Ce risque est élevé durant les premiers jours suivant la transplantation ; il diminue au fil du temps mais reste néanmoins un risque chronique tout au long de la vie. Pour prévenir une situation de rejet, le malade reçoit un traitement antirejet : des médicaments immunosuppresseurs inhibent la réaction des défenses immunitaires du patient contre le greffon. Ce traitement, prescrit dès le jour de l’opération, est ensuite adapté et maintenu à vie. Certains signes cliniques (fièvre, fatigue, ascite) et/ou données biologiques peuvent laisser suspecter un rejet. C’est la raison pour laquelle le patient doit se soumettre régulièrement à des examens cliniques et des prises de sang. En cas de suspicion, une biopsie du foie est nécessaire pour confirmer le rejet. Dans ce cas, le traitement immunosuppresseur est augmenté.

La pénurie de donneurs

La greffe de foie se fait généralement à partir de greffons provenant de sujets en état de mort cérébrale. De façon plus rare, elle est réalisée grâce à un donneur vivant chez qui une partie du foie est prélevée. Comme pour d’autres organes, il y a actuellement une pénurie importante de greffons de foie. En France, le nombre de nouveaux inscrits en attente d’une transplantation hépatique augmente chaque année : il était de 1 870 en 2013, dont 470 pour cause d’hépatocarcinome. Or, le nombre de greffons disponibles a été de 1 241 seulement cette même année.


La chirurgie : hépatectomie partielle

Lorsque la tumeur est diagnostiquée à un stade précoce et que sa localisation le permet, une chirurgie peut être proposée. L’opération consiste à retirer la partie du foie dans laquelle se trouve la tumeur.

Cette opération est uniquement proposée aux patients dont le foie présente une activité normale ou légèrement dégradée. Elle n’est pas envisagée en cas de cirrhose évoluée car pour qu’elle réussisse, il faut que la partie du foie restant puisse assurer à elle seule les fonctions habituelles et soit capable de se régénérer pour remplacer la partie retirée au cours de l’opération.

En pratique

L’hépatectomie partielle est réalisée sous anesthésie générale. Le plus souvent, le chirurgien réalise une laparotomie pour accéder au foie : cet acte consiste à réaliser une incision de quelques centimètres au niveau du côté droit de l’abdomen du patient, en dessous des côtes. Lorsqu’elle est envisageable, la cœlioscopie (ou laparoscopie) est privilégiée : cette technique, peu invasive, consiste à effectuer des incisions, de quelques millimètres seulement, au niveau de l’abdomen pour introduire une caméra et des instruments chirurgicaux miniaturisés. Le chirurgien repère ensuite avec précision la localisation de la ou des tumeur(s) dans l’organe à l’aide d’une sonde d’échographie. Selon sa/leur position et celle des vaisseaux sanguins avoisinants, le chirurgien détermine s’il peut uniquement retirer les nodules ou s’il doit élargir l’exérèse à un segment plus large, voire un lobe du foie. Dans tous les cas, les nodules sont retirés ainsi qu’une marge de tissus sains pour être sûr de ne pas laisser de cellules cancéreuses sur place.

Les suites de l'opération

En l’absence de complications immédiates et si le foie retrouve une activité correcte, l’hospitalisation dure entre une semaine et 10 jours. Dans le cas contraire, elle est prolongée le temps que la situation se stabilise.

Durant cette période, la douleur est prévenue ou traitée grâce à des traitements antalgiques. Les risques d’infection post-opératoire sont également prévenus grâce à la mise en place d’un traitement antibiotique.

Après l’opération, et pour évaluer la reprise de la fonction hépatique, les médecins sont attentifs :

  • à l’insuffisance hépatique due à la petite taille du foie laissé en place. Dans ce cas, le patient peut présenter dans les cinq à sept jours suivant l’opération de la fièvre, une jaunisse, de la fatigue… Ces symptômes sont pris en charge par l’équipe médicale. Ils disparaissent généralement après quelques jours.
  • À la reprise de la production de la bile par le foie et au fait que l’opération n’ait pas créé de fuite (qui nécessite alors une nouvelle opération). Pour permettre cette surveillance, un drain est mis en place au niveau de l’abdomen à la fin de l’opération. Il est généralement conservé quelques semaines avant d’être retiré.

Le traitement par radiofréquence

Le traitement par radiofréquence consiste à détruire la tumeur par de la chaleur délivrée in situ par une sonde. 

Cette méthode peu invasive est utilisée comme alternative à la chirurgie pour traiter des tumeurs de petites tailles, chez des patients dont l’état du foie n’est pas trop altéré.

En pratique

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale : une électrode est introduite dans le foie du patient et placée au contact de la ou des tumeurs via une incision de quelques millimètres réalisée au niveau de l’abdomen. Par l’intermédiaire de l’électrode, un courant électrique est délivré pendant 20 à 30 minutes. Il produit un échauffement local important (55 degrés environ) qui entraîne la mort des cellules situées à proximité de l’électrode. Le médecin utilise l’échographie pour guider ses gestes et s’assurer qu’il a détruit la totalité de la tumeur. Habituellement, une seule intervention suffit. Toutefois, si le patient présente plus de trois lésions hépatiques, le risque de récidive locale est important.

Les suites de l'intervention

Le patient reste à l’hôpital 24 à 48 heures. À l’exception des risques d’hémorragie et d’infection bactérienne qui peuvent survenir dans le cadre d’une intervention chirurgicale, le traitement par radiofréquence engendre peu de complications. Le plus souvent, le patient souffre de douleurs au niveau de l’abdomen : un traitement antalgique adapté lui est proposé pour le soulager.


La chimioembolisation transartérielle

La chimioembolisation est indiquée pour les patients qui présentent plusieurs foyers tumoraux et / ou volumineux et qui ne peuvent bénéficier ni d’une transplantation, ni d’une chirurgie, ni d’un traitement par radiofréquence.

La chimioembolisation transartérielle ou par voie artérielle consiste à délivrer directement au niveau du site tumoral à la fois des médicaments de chimiothérapie (pour détruire les cellules cancéreuses) et un produit dit « d’embolisation » liquide (lipiodol) ou solide (microbilles) qui bloque la circulation sanguine alimentant la tumeur en oxygène et en nutriments.

En pratique

La chimioembolisation est généralement réalisée sous anesthésie locale. Le médecin introduit un cathéter dans l’artère fémorale du patient (au niveau de l’aine) jusqu’à l’artère hépatique pour accéder au plus près de la tumeur. En parallèle, l’injection d’un produit de contraste rend visible par radiographie (ou angiographie) les vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur. Le médecin peut alors délivrer le produit de chimioembolisation. Le cathéter est ensuite retiré. Pour obtenir un résultat optimal, plusieurs cures de chimioembolisation sont généralement programmées.

Les suites de l'intervention

L’hospitalisation dure le plus souvent deux ou trois jours.

Un traitement antalgique est systématiquement prescrit pour limiter la douleur post-opératoire. En cas de complications (saignements, malaises, nausées, fièvre ou insuffisance hépatique) des traitements spécifiques peuvent également être proposés au patient.


Les médicaments de thérapie ciblée

Les médicaments de thérapie ciblée sont des molécules antitumorales qui ont été développées pour bloquer des mécanismes spécifiques aux cellules, essentiels à leur développement ou à leur prolifération.

Le seul médicament de thérapie ciblée aujourd’hui autorisé dans le traitement de l’hépatocarcinome est le sorafénib. Il est indiqué lorsque la sévérité de la maladie ne permet pas d’autres traitements ou lorsque les traitements précédents ont été inefficaces. Il bloque en particulier l’action du facteur dit

« VEGF » (pour vascular endothelium growth factor ou facteur de croissance de l’endothélium vasculaire) ; ce dernier favorise la création de vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur en oxygène et en nutriments nécessaires à sa croissance. En bloquant VEGF, le sorafénib freine ainsi le développement de la tumeur.

Le sorafénib est administré par voie orale deux fois par jour. Il est prescrit tant qu’il permet de contrôler la tumeur.

Ce médicament peut entraîner des effets secondaires comme un état de fatigue, une diarrhée, des manifestations cutanées (sécheresse, rougeurs), la perte de cheveux (alopécie). Il peut provoquer un enrouement. Il existe aussi un risque de syndrome main-pied : les mains et les pieds deviennent secs, rouges et irrités, parfois de façon sévère. Tous ces symptômes n’apparaissent pas automatiquement. Lorsqu’ils se manifestent, ils sont réversibles à l’arrêt du traitement et il existe des solutions pour limiter leur sévérité.


Les soins de support

Aux côtés des traitements mis en place contre la maladie, les soins de support sont indispensables pour prendre en charge les complications médicales et les douleurs que peut entraîner un cancer du foie.

Ils ont pour objectif de préserver au mieux le quotidien du patient.

Pour cela, l’équipe médicale évalue régulièrement la douleur au cours de l’évolution de la maladie et propose des antalgiques suffisamment efficaces.

En cas de troubles nutritionnels, un professionnel (nutritionniste, diététicien) peut intervenir et aider le patient à retrouver une hygiène de vie adaptée.

Dans le cas où le fonctionnement du foie est très altéré, un liquide – ou ascite – peut s’accumuler dans l’abdomen, gêner la respiration et entraîner un risque d’infection et de troubles cardiaques. Une ponction est alors proposée lors d’une brève hospitalisation ; le liquide d’ascite est prélevé par le biais d’une fine aiguille insérée dans l’abdomen.

La cirrhose et/ou la tumeur peuvent aussi gêner la circulation normale du sang et provoquer une hypertension portale, c’est-à-dire une hypertension spécifiquement localisée au niveau de la veine qui irrigue le foie (veine porte hépatique). Cette hypertension peut entraîner la formation de varices au niveau de l’œsophage ou de l’estomac qui peuvent céder et créer des hémorragies. Des médicaments sont prescrits pour réduire ce risque. Si nécessaire, une intervention chirurgicale est proposée. Elle consiste à ligaturer la varice lors d’une opération sous anesthésie générale.


Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Docteur Jean Faivre, médecin au service d'hépato-gastro-entérologie au CHU de Dijon et Professeur à l'Université de Bourgogne.


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