Les cancers de la thyroïde
Les cancers de la thyroïde entraînent généralement peu de symptômes. C’est donc souvent lors d’un bilan ou d’une palpation du cou qu’un nodule est repéré. Une série d’examens complémentaires est alors nécessaire pour établir le diagnostic.
Les cancers de la thyroïde se manifestent principalement par un nodule, le plus souvent découvert à la palpation du cou ou lors d’examens d’imagerie.
Ce nodule est généralement indolore et non gênant. Dans certains cas, il peut modifier la voix qui devient alors rauque. Il peut aussi être responsable de la formation d’un goitre.
En pratique, les cancers papillaires s’étendent facilement aux ganglions mais ils ne conduisent que rarement à la formation de métastases. Les cancers folliculaires donnent surtout des métastases osseuses et pulmonaires.
Sans traitement, les tumeurs thyroïdiennes grossissent et peuvent envahir les ganglions lymphatiques voisins de la thyroïde.
Les cellules tumorales peuvent ensuite atteindre des ganglions plus distants et conduire à la formation de métastases. Aussi, après la découverte d’un nodule, un bilan complet est nécessaire : il permet de déterminer la nature maligne (cancéreuse) ou bénigne (non cancéreuse) de l’anomalie thyroïdienne. Dans 95 % des cas, les nodules détectés sont de nature bénigne : il s’agit d’adénomes ou de kystes. Le bilan qui permet d’établir le diagnostic débute toujours par un examen cli- nique complet, avec une palpation de la thyroïde et un questionnaire médical sur les antécédents personnels et familiaux de maladies thyroïdiennes. Suivent ensuite :
Le bilan thyroïdien est systématiquement demandé par le médecin. Il s’agit d’un ensemble d’analyses biologiques réalisées à partir d’une prise de sang. Il ne permet généralement pas de préjuger de la nature maligne ou bénigne du nodule, mais il permet de savoir si le fonctionnement de la thyroïde est normal ou non. Le plus souvent seule la TSH est mesurée et la concentration des hormones thyroïdiennes (T3, T4) n’est demandée que devant des signes cliniques d’hypo ou d’hyperthyroïdie. Le taux de calcitonine et de calcium dans le sang est parfois demandé en pré-opératoire.
L’examen de la région du cou par échographie est pratiqué systématiquement. Il s’agit d’un examen indolore qui permet d’observer la structure des organes internes. Lors de l’échographie, le médecin mesure les dimensions de la thyroïde, le nombre, la taille, la forme des nodules et détecte la présence éventuelle d’autres anomalies. Il regarde aussi si les ganglions voisins ont un aspect normal. Il recherche surtout la présence d’indices permet- tant de suspecter un cancer : le premier d’entre eux est la façon dont le nodule est perçu à l’échographie. Assez fréquemment, les nodules observés apparaissent blancs (ils sont dits hyperéchogènes) ; plus rarement, ils apparaissent noirs (anéchogènes). Dans les deux cas, le nodule est presque toujours bénin. Les nodules isoéchogènes (même teinte que le reste de la thyroïde) ou gris sombre (hypoéchogènes) peuvent quant à eux être bénins ou malins. Enfin, l’aspect des ganglions voisins de la thyroïde est observé afin de rechercher une éventuelle anomalie.
Les résultats de l’échographie permettent de déterminer s’il est nécessaire de réaliser des ponctions de cellules au sein des nodules pour les observer au microscope. Ainsi, le médecin proposera une ponction d’un nodule (le plus souvent de plus d’un cm de grand axe) lorsque des facteurs de risque associés augmentent la probabilité de malignité : antécédents de radio-thérapie externe durant l’enfance, prédisposition génétique ou maladie familiale à risque de cancer de la thyroïde (maladie de Cowden, polypose familiale…), taux élevé et durable de calcitonine, ganglions anormaux, nodules ayant grossi récemment ou ayant un aspect à risque (bords imprécis, hypoéchogène…).
En pratique, la ponction se fait en même temps que l’échographie, qui guide le geste du médecin. Elle est réalisée sans anesthésie car la finesse de l’aiguille rend le prélèvement peu douloureux. L’examen des cellules au microscope permet de caractériser le type de nodule : bénin, suspect ou malin. Il arrive parfois que le prélèvement ne soit pas interprétable. Dans ce cas, le médecin propose une nouvelle ponction ou le retrait du nodule suspect.
Lorsque le nodule mesure moins d’un cm, une simple surveillance est sou- vent préconisée car le risque de cancer est faible. Une nouvelle échographie est programmée dans les 6 à 18 mois suivants afin de vérifier la bénignité du nodule.
Certains examens ne sont pas systématiquement réalisés mais proposés à certains patients selon les caractéristiques de leur maladie :
Le bilan d’extension permet de savoir si les cellules cancéreuses de la thyroïde se sont disséminées dans des organes voisins (ganglions lymphatiques essentiellement) ou dans des organes distants. Pour cela, on peut réaliser plusieurs examens complémentaires :
Le pronostic du cancer de la thyroïde est relativement bon. Cependant, il dépend de plusieurs paramètres :
Ce dossier a bénéficié du concours du Professeur Philippe Caron, chef du service d’endocrinologie et maladies métaboliques à l’hôpital Larrey (CHU), Toulouse.